записей актов гражданского состояния и документов, послуживших
основаниями для государственной регистрации рождения и смерти
___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченного работника МФЦ)
___________________________________________________________________
передал ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченного работника органа ЗАГС)
___________________________________________________________________
|---|-------------------|-----------------|----------|------------|
| № |Наименование записи|Номер записи акта|Количество| Примечание |
|п/п| акта гражданского | гражданского | листов | |
| | состояния | состояния | | |
|---|-------------------|-----------------|----------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|-------------------|-----------------|----------|------------|
| 1 |Записи актов | | | |
| |о рождении: |-----------------| | |
| | | | | |
| | |-----------------| | |
| | | | | |
|---|-------------------|-----------------|----------|------------|
| 2 |Записи актов | | | |
| |о смерти: |-----------------| | |
| | | | | |
| | |-----------------| | |
| | | | | |
|---|-------------------|-----------------|----------|------------|
Всего записей актов гражданского состояния ________________________
___________________________________________________________________
(количество - цифрами и прописью)
|---|----------------------|-----------------|--------------------|
| № |Наименование документа|Количество листов| Примечание |
|п/п| | | |
|---|----------------------|-----------------|--------------------|
| 1 | | | |
|---|----------------------|-----------------|--------------------|
| 2 | | | |
|---|----------------------|-----------------|--------------------|
Всего документов __________________________________________________
___________________________________________________________________
(количество - цифрами и прописью)
Акт составлен _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
наименование должности)
МП _______________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы уполномоченного работника МФЦ)
"__" _____________ 20___ г.
Записи актов гражданского состояния принял ________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности)
МП ________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы уполномоченного работника
органа ЗАГС)
"__" _____________ 20___ г.
________________