Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по техническому и экспортному контролю в процессе лицензирования деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, и признании утратившими силу приказа ФСТЭК России от 17 июля 2017 г. № 133 и внесенных в него изменений

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ

ПРИКАЗ

Москва

12 января 2023 г. № 4

Зарегистрирован Минюстом России 3 февраля 2023 г.
Регистрационный № 72229

На основании части 2.3 статьи 1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2022, № 45, ст. 7672), в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 24, ст. 4188), пунктом 2, подпунктом 12 пункта 8 Положения о Федеральной службе по техническому и экспортному контролю, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 16 августа 2004 г. № 1085 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 34, ст. 3541), перечнем федеральных органов исполнительной власти и государственных корпораций, осуществляющих лицензирование конкретных видов деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 957 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6931; 2021, № 39, ст. 6712), пунктом 2 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 11, ст. 1297; 2016, № 26, ст. 4049), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
форму заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица) согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
форму заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя) согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
форму заявления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для юридического лица) согласно приложению № 5 к настоящему приказу;
форму заявления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя) согласно приложению № 6 к настоящему приказу;
форму заявления об исправлении технических ошибок в сведениях, внесенных в реестр лицензий, согласно приложению № 7 к настоящему приказу;
форму заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии согласно приложению № 8 к настоящему приказу.
2. Признать утратившими силу:
приказ ФСТЭК России от 17 июля 2017 г. № 133 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации" (зарегистрирован Минюстом России 11 августа 2017 г., регистрационный № 47757);
приказ ФСТЭК России от 12 декабря 2019 г. № 239 "О внесении изменений в Административный регламент Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденный приказом ФСТЭК России от 17 июля 2017 г. № 133" (зарегистрирован Минюстом России 13 апреля 2020 г., регистрационный № 58057);
приказ ФСТЭК России от 2 декабря 2020 г. № 141 "О внесении изменений в Административный регламент Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденный приказом ФСТЭК России от 17 июля 2017 г. № 133" (зарегистрирован Минюстом России 23 декабря 2020 г., регистрационный № 61730).

Директор Федеральной
службы по техническому и
экспортному контролю В.Селин

Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. № 4

Форма
Бланк организации
(для юридического лица)Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
№ ______________________

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу

Прошу предоставить ___________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 , которые намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: _____________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ___________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _________________,
______________________________________________ дата: _______________________.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению;
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению;
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению;
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению;
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 ;
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению № 5 к настоящему заявлению.

______________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) ___________
(подпись)
________________________
(инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии печати)

Приложение № 1
к форме заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
№
п/пКатегории специалистовФамилия, имя, отчество (при наличии)В том числе
с высшим образованиемсо стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельностипрошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасностипо направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наукиным высшим образованиемне менее 3 летне менее 5 летне менее 7 лет
12345678910
1
Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2
Инженерно-технический работник

3
Инженерно-технический работник

Приложение № 2
к форме заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)

I. Защищаемое помещение
№
п/пАдрес защищаемого помещенияРеквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещениеРеквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1234

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

№
п/пНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)№ сертификата соответствия, срок действия, № знака соответствияРеквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации) (кем утвержден и дата)
12345678

Приложение № 3
к форме заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации
№
п/п№ пункта Перечня оборудованияНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской №
(№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)
1234567

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование
№ п/п№ пункта Перечня оборудованияНаименованиеТип, изготовительЗаводской №Краткие технические характеристикиГод выпускаРеквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)Сведения о поверке (№ свидетельства, срок действия с приложением копий документов)
123456789

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации
№ п/п№ пункта Перечня оборудованияНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (№ и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов
12345678

Приложение № 4
к форме заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
№
п/пНаименование и реквизиты документаИнвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования"Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 Дополнительные сведения
12345

Приложение № 5
к форме заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Опись прилагаемых к заявлению документов
№
п/пНаименование документовКоличество листовПримечание
1234

Итого _________________________________________________________ документов.
(цифрами и прописью)

Количество листов внутренней описи _____________________________________
(цифрами и прописью)

Отметка о дате приема заявления и документов

___________________________
(подпись)
___________________________________________
(инициалы, фамилия делопроизводителя)

"__" ______________ г.

Приложение № 2
к приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. № 4

Форма

Федеральная служба по техническому и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г.
№ ______________________

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 , которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города _______________________ .
Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________ .
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
___________________________________________________дата: __________________ .
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________ ,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
Приложение:1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению;
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению;
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению;
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению;
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 ;
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению № 5 к настоящему заявлению.

___________________
(подпись)
__________________________________________________
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)

Приложение № 1
к форме заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)
№ п/пФамилия, имя, отчество (при наличии)В том числе
с высшим образованиемсо стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельностипрошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасностипо направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наукиным высшим образованиемне менее 3 летне менее 5 летне менее 7 лет
123456789
1

___________________
(подпись)
__________________________________________________
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

Приложение № 2
к форме заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

I. Защищаемое помещение
№
п/пАдрес защищаемого помещенияРеквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещениеРеквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1234

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
№
п/пНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)№ сертификата соответствия, срок действия, № знака соответствияРеквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата
12345678

Приложение № 3
к форме заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации
№
п/п№ пункта Перечня оборудованияНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)
1234567

Приложение № 4
к форме заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)
№
п/пНаименование и реквизиты документаИнвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования"Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 Дополнительные сведения
12345

Приложение № 5
к форме заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Опись прилагаемых к заявлению документов
№
п/пНаименование документовКоличество листовПримечание
1234

Итого __________________________________________________________ документов.
(цифрами и прописью)
Количество листов внутренней описи _____________________________________
(цифрами и прописью)
___________________
(подпись) ___________________________________________________
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)

Отметка о дате приема заявления и документов

___________________
(подпись)
___________________________________________________
(инициалы, фамилия делопроизводителя)
"__" _________________ г.

Приложение № 3
к приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. № 4

Форма
Бланк организации
(для юридического лица)Федеральная служба по техническому и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
№ ______________________

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный № _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):
изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;
выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 )
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: __________________________
___________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 )
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________
__________________________________________________________________________.
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________, дата прекращения ________________________ ;
_________________________________, дата прекращения ________________________ .
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: _____________________
__________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _________________,
__________________________________________________дата: ____________________.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________________________
___________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение:1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению;
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению;
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 ;
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению № 5 к настоящему заявлению.

Приложение № 1
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензиата)
№
п/пКатегории специалистовФамилия, имя, отчество (при наличии)В том числе
с высшим образованиемсо стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельностипрошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасностипо направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наукиным высшим образованиемне менее 3 летне менее 5 летне менее 7 лет
12345678910
1
Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2
Инженерно-технический работник
3
Инженерно-технический работник

Приложение № 2
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

I. Защищаемое помещение
№
п/пАдрес защищаемого помещенияРеквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещениеРеквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1234

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
№
п/пНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)№ сертификата соответствия, срок действия, № знака соответствияРеквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата
12345678

Приложение № 3
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации
№
п/п№ пункта Перечня оборудованияНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство))
1234567

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации
№ п/п№ пункта Перечня оборудованияНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (№ и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов
12345678

Приложение № 4
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
№
п/пНаименование и реквизиты документаИнвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования"Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 Дополнительные сведения
12345

Приложение № 5
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Опись прилагаемых к заявлению документов
№
п/пНаименование документовКоличество листовПримечание
1234

Отметка о дате приема заявления и документов

___________________
(подпись)
___________________________________________________
(инициалы, фамилия делопроизводителя)
"__" _________________ г.

Приложение № 4
к приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. № 4

Форма

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный № _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):
изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;
выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________
___________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 )
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: __________________________
__________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 )
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________
__________________________________________________________________________.
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_____________________________________, дата прекращения_____________________;
_____________________________________, дата прекращения_____________________.
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: ___
___________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________.
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________________________,
_____________________________________________ дата: ________________________.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________________________
___________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
___________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение:1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению;
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению;
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 ;
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению № 5 к настоящему заявлению.

___________________
(подпись) ___________________________________________________
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)

Приложение № 1
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
№ п/пФамилия, имя, отчество (при наличии)В том числе
с высшим образованиемсо стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельностипрошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасностипо направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наукиным высшим образованиемне менее 3 летне менее 5 летне менее 7 лет
123456789
1

___________________
(подпись) ___________________________________________________
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

Приложение № 2
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

I. Защищаемое помещение
№
п/пАдрес защищаемого помещенияРеквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещениеРеквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1234

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
№
п/пНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)№ сертификата соответствия, срок действия, № знака соответствияРеквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата
12345678

Приложение № 3
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации
№
п/п№ пункта Перечня оборудованияНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство))
1234567

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации
№ п/п№ пункта Перечня оборудованияНаименованиеНазначениеТип, изготовительЗаводской № (№ копии)Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (№ и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов
12345678

Приложение № 4
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
№
п/пНаименование и реквизиты документаИнвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования"Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 Дополнительные сведения
12345

Приложение № 5
к форме заявления о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4

Опись прилагаемых к заявлению документов
№
п/пНаименование документовКоличество листовПримечание
1234

Отметка о дате приема заявления и документов

___________________
(подпись)
___________________________________________________
(инициалы, фамилия делопроизводителя)
"__" _________________ г.

Приложение № 5
к приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. № 4

Исх. от ___________ 20__ г.
№ ______________________

Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице _____________________________________________________________________
(руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный № ____, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: _____________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _________________,
__________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

Приложение № 6
к приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. № 4

Форма

Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя)

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный № ____, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: ___
__________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________.
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________________________,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
___________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
___________________
(подпись) ___________________________________________________
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)

Приложение № 7
к приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. № 4

Форма
Бланк организации (для юридического лица)Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
№ ______________________

Заявление об исправлении технических ошибок в сведениях, внесенных в реестр лицензий

Прошу исправить в реестре лицензий сведения о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный № _____, предоставленной ФСТЭК России "__" ____________ 20__ г. _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства)
содержащие следующие технические ошибки: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
Выписку из реестра лицензий в форме электронного документа прошу направить на адрес электронной почты: _________________________________________________.
(адрес электронной почты)

или___________________
(подпись) ___________________________________________________
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)

Приложение № 8
к приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. № 4

Форма
Бланк организации (для юридического лица)Федеральная служба по техническому и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
№ ______________________

Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства)
Сведения прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты в виде (нужное подчеркнуть):
выписки из реестра лицензий;
копии акта лицензирующего органа о принятом решении.
Адрес для корреспонденции: ____________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты: ______________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
___________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны).