Приказ Министерства по налогам и сборам Российской Федерации от 15.01.2002 г. № БГ-3-23/13 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 25.03.2002 г., № 12)
П Р И К А З
МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ
от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13
Об утверждении форм заявлений иностранной организации
на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты
в Российской Федерации
Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации
05 марта 2002 г., регистрационный N 3281
В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на
прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001,
N 33 (часть I), ст. 3413) П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Утвердить форму N 1011DТ (2002) "Заявление иностранной
организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от
источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)"
(приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной
организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и
процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).
2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и
сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до
нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить
в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных
настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и
сборам В.В.Гусева.
Министр Российской Федерации
по налогам и сборам Г.И.Букаев
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002
N БГ-3-23/13
(Форма исключена - Приказ Федеральной налоговой службы
Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)
_____________
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002
N БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации ___________________ N +-------+
| | | | |
+-------+
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и ___________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+
| Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | +-+ |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с доходов от источников в | +-+ |
| | Российской Федерации (кроме | |
| | дивидендов и процентов) | |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код* +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН в стране регистрации +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
| |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес, | | |
|телефон +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +-------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе |
| |
|Вид дохода +---------------------------------+ Номер** +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ |
|доход | | |
| +---------------------------------------+ |
| Полный адрес +---------------------------------------+ |
| | | |
| +---------------------------------------+ |
| ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------+ +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ |
| | | | | | | | | | |
| +------------------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до |+-----------------------+| Код валюты* |
|удержания налога (в || | | | | | | | | | | | || |
|целых единицах валюты)|+-----------------------+| +-----+ |
| |Дата +-----------+| | | | | |
| |начисления | | | | | | || +-----+ |
| |дохода +-----------+| |
+----------------------+-------------------------| |
|Сумма удержанного |+-----------------------+| |
|налога || | | | | | | | | | | | || |
| |+-----------------------+| |
+----------------------+-------------------------+---------------------------|
|Сумма налога, |+-----------------------+|Ставка налога +---+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | || | | | |
|по Соглашению |+-----------------------+| +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
Общая сумма налога, подлежащая возврату +-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------------------+
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
|фактическое право на получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
|| | | | Должность |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ +------------+ +-----------+ |
| | | Подпись | | | | | | | Дата |
| +------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
| лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ |
| Российской Федерацией и |
| ________________________________________________________________________|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат +-+ |
| | | |
| +-+ налогообложению в стране постоянного |
| +-+ местопребывания (отметить +-+) |
| не подлежат | | |Х| |
| +-+ +-+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место |
|| | | | заполнения |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Подлежит возврату Сумма цифрами +-----------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+ |
|Сумма прописью +-------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+ |
|Начальник/Зам. начальника Печать +--------------+|
| налогового органа | ||
| +------------------------+ +----------+ | ||
| | | Подпись | | Дата | ||
| +------------------------+ +----------+ | ||
+----------------------------------------------------------- | ||
|Возврат произведен Сумма+-----------------------+ | ||
| | | | | | | | | | | | | | | ||
| +-----------------------+ +--------------+|
|Подпись должностного лица Дата |
|+----------------------------+ +----------+ |
|| | | | |
|+----------------------------+ +----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
_____________
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002
N БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
__________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+
| Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | +-+ |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с доходов от источников в | +-+ |
| | Российской Федерации (кроме | |
| | дивидендов и процентов) | |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код* +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН в стране регистрации +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
| |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес, | | |
|телефон +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +-------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе |
| |
|Вид дохода +---------------------------------+ Номер** +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ |
|доход | | |
| +---------------------------------------+ |
| Полный адрес +---------------------------------------+ |
| | | |
| +---------------------------------------+ |
| ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------+ +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ |
| | | | | | | | | | |
| +------------------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до |+-----------------------+ Код валюты* |
|удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты)|+-----------------------+ +-----+ |
| |Дата +-----------+ | | | | |
| |начисления | | | | | | | +-----+ |
| |дохода +-----------+ |
+----------------------+------------------------- |
|Сумма удержанного |+-----------------------+ |
|налога || | | | | | | | | | | | | |
| |+-----------------------+ |
+----------------------+-----------------------------------------------------|
|Сумма налога, |+-----------------------+ Ставка налога +---+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | | | | |
|по Соглашению |+-----------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
Общая сумма налога, подлежащая возврату +-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------------------+
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
|фактическое право на получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
|| | | | Должность |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
| | | Подпись |
| +-----------------------------------+ |
| +-----------+ |
| | | | | | | | Дата |
| +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
| лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ |
| Российской Федерацией и |
| ________________________________________________________________________|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат +-+ |
| | | |
| +-+ налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) |
| | | |Х| |
| +-+ +-+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место |
|| | | | заполнения |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
_____________
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002
N БГ-3-23/13
Заявителю ____________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
__________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+
| Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | +-+ |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с доходов от источников в | +-+ |
| | Российской Федерации (кроме | |
| | дивидендов и процентов) | |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код* +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН в стране регистрации +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
| |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес, | | |
|телефон +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +-------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе |
| |
|Вид дохода +---------------------------------+ Номер** +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ |
|доход | | |
| +---------------------------------------+ |
| Полный адрес +---------------------------------------+ |
| | | |
| +---------------------------------------+ |
| ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------+ +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ |
| | | | | | | | | | |
| +------------------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до +-----------------------+ Код валюты* |
|удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) +-----------------------+ +-----+ |
| Дата +-----------+ | | | | |
| начисления | | | | | | | +-----+ |
| дохода +-----------+ |
+------------------------------------------------ |
|Сумма удержанного +-----------------------+ |
|налога | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога, +-----------------------+ Ставка налога +---+ |
|подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | |
|по Соглашению +-----------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
Общая сумма налога, подлежащая возврату +-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------------------+
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
|фактическое право на получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
|| | | | Должность |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
| | | Подпись |
| +-----------------------------------+ |
| +-----------+ |
| | | | | | | | Дата |
| +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
| лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ |
| Российской Федерацией и |
| ________________________________________________________________________|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат +-+ |
| | | |
| +-+ налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) |
| | | |Х| |
| +-+ +-+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место |
|| | | | заполнения |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------+
|Приложение к Форме 1011DT(2002) |
|+-----------------------------------+ наименование |
|| | иностранной |
|+-----------------------------------+ организации |
| |
|+----------------------++-----------+ Дата (из |
|| || | | | | | | раздела 4) |
|+----------------------++-----------+ | Лист N
+-----------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
|3. Сведения о доходе |
+--+ +---------------------------------+ +---+ |
|1.| Вид дохода | | Номер | | | |
+--+ +---------------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ |
|доход | | |
| +---------------------------------------+ |
| Полный адрес +---------------------------------------+ |
| | | |
| +---------------------------------------+ |
| ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------+ +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор +------------------------------+ +-----------+ |
| Номер | | Дата | | | | | | | |
| +------------------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до +-----------------------+ Код валюты |
|удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) +-----------------------+ +-----+ |
| Дата +-----------+ | | | | |
| начисления | | | | | | | +-----+ |
| дохода +-----------+ |
+------------------------------------------------ |
|Сумма удержанного +-----------------------+ |
|налога | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога, +-----------------------+ Ставка налога +---+ |
|подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | |
|по Соглашению +-----------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|2.| Вид дохода +---------------------------------+ Номер +---+ |
+--+ | | | | | |
| +---------------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ |
|доход | | |
| +---------------------------------------+ |
| Полный адрес +---------------------------------------+ |
| | | |
| +---------------------------------------+ |
| ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------+ +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ |
| | | | | | | | | | |
| +------------------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до +-----------------------+ Код валюты |
|удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) +-----------------------+ +-----+ |
| Дата +-----------+ | | | | |
| начисления | | | | | | | +-----+ |
| дохода +-----------+ |
+------------------------------------------------ |
|Сумма удержанного +-----------------------+ |
|налога | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога, +-----------------------+ Ставка налога +---+ |
|подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | |
|по Соглашению +-----------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
Форма 1011DT(2002) Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|3.| Вид дохода +---------------------------------+ Номер +---+ |
+--+ | | | | | |
| +---------------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ |
|доход | | |
| +---------------------------------------+ |
| Полный адрес +---------------------------------------+ |
| | | |
| +---------------------------------------+ |
| ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------+ +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ |
| | | | | | | | | | |
| +------------------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до +-----------------------+| Код валюты |
|удержания налога (в | | | | | | | | | | | | || |
|целых единицах валюты) +-----------------------+| +-----+ |
| Дата +-----------+| | | | | |
| начисления | | | | | | || +-----+ |
| дохода +-----------+| |
+------------------------------------------------| |
|Сумма удержанного +-----------------------+| |
|налога | | | | | | | | | | | | || |
| +-----------------------+| |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога, +-----------------------+ Ставка налога +---+ |
|подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | |
|по Соглашению +-----------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось |
|фактическое право на получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
|| | | | Должность |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
| | | Подпись |
| +-----------------------------------+ |
| +-----------+ |
| | | | | | | | Дата |
| +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
____________
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002
N БГ-3-23/13
(Форма исключена - Приказ Федеральной налоговой службы
Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)
_____________
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002
N БГ-3-23/13
+-------+
В налоговый орган Российской Федерации ___________________ N | | | | |
+-------+
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+
| Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | +-+ |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с дивидендов и процентов | +-+ |
| | от источников в | |
| | Российской Федерации | |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код* +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
| |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес, | | |
|телефон +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +-------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции Код валюты* +-----+ |
| | | | | |
|Описание +------------------------------------------------+ +-----+ |
|инвестиции | | +-----+ |
| | | | | | | |
| +------------------------------------------------+ +-----+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Наименование +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | | |
|адрес | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | тения |
| +-----------+ +-------------------+ |
+--------------------------------------------------------+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов +-----------+ | +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------+ | +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ |
| А | | | | | | | |процента D | | | |
| +-----------+ | +---+ |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ |
|компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ |
| |ным ценным |
| |бумагам |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от других +-----------------+ |Другие +-----------------+ |
|компаний C | | | | | | | | | | |проценты F | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ | +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного налога +-----------------+ Ставка налога +---+|
| | | | | | | | | | | | | ||
| +-----------------+ +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+|
|нию | | | | | | | | | | нию | | ||
| +-----------------+ +---+|
+----------------------------------------------------------------------------+
|Общая сумма налога, подлежащая возврату |+---------------------+
| || | | | | | | | | | | |
| |+---------------------+
+----------------------------------------------------+
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
|фактическое право на получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
|| | | | Должность |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ +-------------+ +-----------+ |
| | | Подпись | | | | | | | Дата |
| +-------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
| лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ |
| Российской Федерацией и |
| ________________________________________________________________________|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат +-+ |
| | | |
| +-+ налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) |
| | | |Х| |
| +-+ +-+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место |
|| | | | заполнения |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Подлежит возврату Сумма цифрами +-----------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+ |
|Сумма прописью +-------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+ |
|Начальник/Зам. начальника Печать +--------------+|
| налогового органа | ||
| +------------------------+ +----------+ | ||
| | | Подпись | | Дата | ||
| +------------------------+ +----------+ | ||
+----------------------------------------------------------- | ||
|Возврат произведен Сумма+-----------------------+ | ||
| | | | | | | | | | | | | | | ||
| +-----------------------+ +--------------+|
|Подпись должностного лица Дата |
|+----------------------------+ +----------+ |
|| | | | |
|+----------------------------+ +----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
_____________
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002
N БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
______________________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+
| Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | +-+ |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с дивидендов и процентов | +-+ |
| | от источников в | |
| | Российской Федерации | |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код* +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
| |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес, | | |
|телефон +--------------------------------------------------------+ |
|ИНН +-------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции Код валюты* +-----+ |
| | | | | |
|Описание +------------------------------------------------+ +-----+ |
|инвестиции | | +-----+ |
| | | | | | | |
| +------------------------------------------------+ +-----+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Наименование +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | | |
|адрес | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | тения |
| +-----------+ +-------------------+ |
+--------------------------------------------------------+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов +-----------+ | +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------+ | +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ |
| А | | | | | | | |процента D | | | |
| +-----------+ | +---+ |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ |
|компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ |
| |ным ценным |
| |бумагам |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от других +-----------------+ |Другие +-----------------+ |
|компаний C | | | | | | | | | | |проценты F | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ | +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного налога +-----------------+ Ставка налога +---+|
| | | | | | | | | | | | | ||
| +-----------------+ +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+|
|нию | | | | | | | | | | нию | | ||
| +-----------------+ +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма налога, подлежащая возврату |+---------------------+|
| || | | | | | | | | | | ||
| |+---------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------+
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
|фактическое право на получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
|| | | | Должность |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
| | | Подпись |
| +-----------------------------------+ |
| +-----------+ |
| | | | | | | | Дата |
| +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
| лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ |
| Российской Федерацией и |
| ________________________________________________________________________|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат +-+ |
| | | |
| +-+ налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) |
| | | |Х| |
| +-+ +-+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место |
|| | | | заполнения |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
_____________
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002
N БГ-3-23/13
Заявителю ____________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+
| Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | +-+ |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с дивидендов и процентов | +-+ |
| | от источников в | |
| | Российской Федерации | |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код* +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
| |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес, | | |
|телефон +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +-------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции Код валюты* +-----+ |
| | | | | |
|Описание +------------------------------------------------+ +-----+ |
|инвестиции | | +-----+ |
| | | | | | | |
| +------------------------------------------------+ +-----+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Наименование +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | | |
|адрес | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | тения |
| +-----------+ +-------------------+ |
+--------------------------------------------------------+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов +-----------+ | +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------+ | +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ |
| А | | | | | | | |процента D | | | |
| +-----------+ | +---+ |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ |
|компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ |
| |ным ценным |
| |бумагам |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от +-----------------+ |Другие +-----------------+ |
|других C | | | | | | | | | | |проценты F | | | | | | | | | | |
|компаний +-----------------+ | +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного налога +-----------------+ Ставка налога +---+|
| | | | | | | | | | | | | ||
| +-----------------+ +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+|
|нию | | | | | | | | | | нию | | ||
| +-----------------+ +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма налога, подлежащая возврату |+---------------------+|
| || | | | | | | | | | | ||
| |+---------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------+
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
| |
|Наименование +---------------------------------------------------------+|
| | ||
| | ||
| +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Страна +---------------------------+ Код +---+ |
| | | | | | |
| +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета +---------------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
|фактическое право на получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
|| | | | Должность |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
| | | Подпись |
| +-----------------------------------+ |
| +-----------+ |
| | | | | | | | Дата |
| +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
+----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
| лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ |
| Российской Федерацией и |
| ________________________________________________________________________|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат +-+ |
| | | |
| +-+ налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) |
| | | |Х| |
| +-+ +-+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место |
|| | | | заполнения |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------+
|Приложение к Форме 1012DT(2002) |
|+-----------------------------------+ наименование |
|| | иностранной |
|+-----------------------------------+ организации |
| |
|+----------------------++-----------+ Дата (из |
|| || | | | | | | раздела 4) |
|+----------------------++-----------+ | Лист N
+-----------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
|1.| Описание | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+--+ инвестиции | | | | | | ||
| | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+---------------+------------------------------------------------------------|
|Наименование | +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | | | |
|адрес | +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
|+-----------+ +-------------------+ +-----------+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|+-----------+ +-------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты +-----+|
| || | | | | | || | | | ||
| |+-----------+| +-----+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ |
| А | | | | | | | |процента D | | | |
| +-----------+ | +---+ |
+------------------- +--------- |
|Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ |
|компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ |
+------------------- |ным ценным |
|Дивиденды от других +-----------------+ |бумагам |
|компаний C | | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ +--------- |
| |Другие +-----------------+ |
| |проценты F | | | | | | | | | | |
| | +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
|2.| Описание | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+--+ инвестиции | | | | | | ||
| | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+---------------+------------------------------------------------------------|
|Наименование | +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | | | |
|адрес | +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
|+-----------+ +-------------------+ +-----------+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|+-----------+ +-------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты +-----+|
| || | | | | | || | | | ||
| |+-----------+| +-----+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ |
| А | | | | | | | |процента D | | | |
| +-----------+ | +---+ |
+------------------- +--------- |
|Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ |
|компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ |
+------------------- |ным ценным |
|Дивиденды от других +-----------------+ |бумагам |
|компаний C | | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ +--------- |
| |Другие +-----------------+ |
| |проценты F | | | | | | | | | | |
| | +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
Форма 1012DT(2002) Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|3.| Описание | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+--+ инвестиции | | | | | | ||
| | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+---------------+------------------------------------------------------------|
|Наименование | +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | | | |
|адрес | +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ |
|организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ |
|по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
|+-----------+ +-------------------+ +-----------+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|+-----------+ +-------------------+ +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты +-----+|
| || | | | | | || | | | ||
| |+-----------+| +-----+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ |
| А | | | | | | | |процента D | | | |
| +-----------+ | +---+ |
+------------------- +--------- |
|Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ |
|компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ |
+------------------- |ным ценным |
|Дивиденды от других +-----------------+ |бумагам |
|компаний C | | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ +--------- |
| |Другие +-----------------+ |
| |проценты F | | | | | | | | | | |
| | +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
| - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на |
|получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
|| | | | Должность |
|| | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ |
| | | Подпись |
| +-----------------------------------+ |
| +-----------+ |
| | | | | | | | Дата |
| +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
____________