О подписании Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Абхазия о сотрудничестве в областиоказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включая лекарственное обеспечениеСтатья 12

Настоящее Соглашение прекращает действие по истечении 6 месяцев с даты получения по дипломатическим каналам одной Стороной письменного уведомления другой Стороны о прекращении его действия.
Совершено в г. " " 201 г. в двух экземплярах, каждый на русском и абхазском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу.
За Правительство
Российской Федерации
За Правительство
Республики Абхазия
____________
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Абхазия о сотрудничестве в области оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение
от " " 2013 г.
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, необходимых для получения гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими в Республике Абхазия, гражданами Российской Федерации, имеющими двойное гражданство и не застрахованными в системе обязательного медицинского страхования, и гражданами Республики Абхазия, постоянно проживающими на территории Республики Абхазия, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Российской Федерации
1. Заявление (в письменной форме) гражданина (его законного представителя), содержащее следующие сведения о гражданине:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о постоянном месте жительства, временного проживания;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес (для направления письменных ответов и уведомлений);
д) номер контактного телефона (при наличии);
е) электронный адрес (при наличии).
2. Согласие на обработку персональных данных гражданина.
3. Копии следующих документов:
а) паспорт гражданина Российской Федерации, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и паспорт гражданина Республики Абхазия (для лиц с двойным гражданством) либо паспорт гражданина Республики Абхазия (для граждан Республики Абхазия);
б) свидетельство о рождении гражданина (для детей в возрасте до 14 лет) с отметкой о гражданстве Республики Абхазия;
в) полис обязательного медицинского страхования гражданина (при наличии);
г) свидетельство обязательного пенсионного страхования гражданина (при наличии);
д) выписка из медицинской документации гражданина за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения гражданина, содержащая диагноз заболевания (состояния), сведения о состоянии здоровья гражданина, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
е) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.
4. Сведения о законном представителе и копии следующих документов (в случае обращения от имени гражданина его законного представителя (доверенного лица):
а) паспорт законного представителя гражданина;
б) документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина.
____________