МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
22 января 2019 г. № 18н
Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Зарегистрирован Минюстом России 14 февраля 2019 г.
Регистрационный № 53779
В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. № 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 49, ст. 7620) приказываю:
1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2016 г. № 574н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43362).
Министр В.И.Скворцова
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 января 2019 г. № 18н
Форма
Заявка
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц
больных___________________________________________________________________
(заболевание, состояние)
____________________________________ на период с ______ по _______ 20__ года
(наименование субъекта Российской Федерации) (месяц) (месяц)
№
п/пМеждународное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировкаЕдиница
измеренияЧисленность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный
регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей)
по состоянию на
"__"_____ 20__ г.Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного годаПланируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего
за ним календарного годаИтоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года без учета планируемого остатка лекарственного препарата
1234567
Руководитель органа государственной власти
субъекта Российской Федерации в сфере
охраны здоровья ______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исполнитель ________________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" ______________ 20__ г.