Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национальногокалендаря профилактических прививок

24 марта 2020 г. № 220н

Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок

Зарегистрирован Минюстом России 25 мая 2020 г.
Регистрационный № 58452

В соответствии с пунктом 2 Правил использования бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных на закупку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2011 г. № 156 "Об использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных на закупку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок для передачи федеральным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, и Федеральному медико-биологическому агентству, а также в собственность субъектов Российской Федерации с последующей их передачей при необходимости в собственность муниципальных образований" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 12, ст. 1633; 2013, № 1, ст. 54), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. № 195н "О формах заявок на поставку медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок, и отчетов об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2013 г., регистрационный № 28437);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2014 г. № 668н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. № 195н "О формах заявок на поставку медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок, и отчетов об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 ноября 2014 г., регистрационный № 34804);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 ноября 2015 г. № 824н "О внесении изменения в форму заявки на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок, изложенную в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. № 195н "О формах заявок на поставку медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок, и отчетов об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических, прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 декабря 2015 г., регистрационный № 40127);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 марта 2018 г. № 138н "О внесении изменений в приложения № 1 и 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. № 195н "О формах заявок на поставку медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок, и отчетов об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2018 г., регистрационный № 50839).

Форма

Заявка
на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок

На период с __________ по ____________ 20______ года
(месяц)
(месяц)

Наименование лица, представившего заявку: _______________________________
______________________________________________________________________
(федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

Наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок (далее - ИЛП): ________________________________

Адрес места поставки ИЛП: ______________________________________________
№
п/пМеждународное непатентованное наименование ИЛП (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировкаЕдиница измеренияЧисленность лиц, планируемых к вакцинации (человек)Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)Потребность в ИЛП с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного годаИтоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (кол. 9 - кол. 10)
на
текущий
20___ годна
следующий
20___ годна
текущий
20___ годна
следующий
20___ годна
текущий
20___ годна
следующий
20___ год
1234567891011

_____________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)
МП (при наличии)
Руководитель территориального органа Роспотребнадзора___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)
МП (при наличии)
Исполнитель ___________________ _______________________________________

(должность) (подпись)
(расшифровка подписи)
Дата составления отчета: "___ " _________ 20___ г.