Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактическихпрививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок

2 декабря 2021 г. № 1116н

Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок

Зарегистрирован Минюстом России 18 января 2022 г.
Регистрационный № 66902

В соответствии с пунктом 3 Правил организации обеспечения медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 2021 г. № 1688 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 41, ст. 6996), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2020 г. № 220н "Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 мая 2020 г., регистрационный № 58452).

Форма

Заявка
на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок

на период с _____________ по _____________ 20__ года
(месяц)
(месяц)

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство)
___________________________________________________________________________
(наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (далее - ИЛП), адрес места поставки ИЛП)
№
п/пМеждународное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование ИЛП, лекарственная форма, дозировкаЕдиница измерения в соответствии с единым структурированным справочником-каталогом лекарственных препаратов*Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек)Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)Потребность в лекарственном препарате с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного годаИтоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10)

на
текущий
20__ годна
следующий
20__ годна
текущий
20__ годна
следующий
20__ годна
текущий
20__ годна
следующий
20__ год
1234567891011

Исполнитель
_________________
(ФИО)
__________________
(должность)
_____________________
(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

______________________________________
(электронная подпись)

______________________________________
(электронная подпись)

Дата составления заявки "__" __________ 20__ г.
______________________________
* Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. № 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 20, ст. 2849; 2021, № 25, ст. 4814).