Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхованияна финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

9 июля 2021 г. № 72н

Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Зарегистрирован Минюстом России 13 июля 2021 г.
Регистрационный № 64252

В соответствии с пунктом 6 1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075), пунктом 10 Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 июля 2021 г. № 1125 (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 9 июля 2021 г.), приказываю:
Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Типовая форма

Заявка
на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
от "__" ___________ 20__ г.

Коды

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации
_______________________
по ОКТМО

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
_______________________
по Сводному реестру

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
_______________________
по Сводному реестру

Наименование показателяЕдиница измеренияКод строкиЗначение
1234

Численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц по состоянию на 1 июня 2021 года в i-м субъекте Российской Федерации (г. Байконуре), перенесших заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и подлежащих углубленной диспансеризации, всегочеловек010

из них:
перенесших заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в средней степени тяжести и выше и подлежащих углубленной диспансеризациичеловек011

Справочно:
Стоимость следующих диагностических и лабораторных исследований, включенных в 1 этап углубленной диспансеризации: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови)рублей020

Стоимость теста с 6-минутной ходьбойрублей021

Стоимость определения концентрации
Д-димера в кровирублей022

Стоимость проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностейрублей023

Стоимость проведения компьютерной томографии легких и эхокардиографиирублей024

Коэффициент дифференциации для i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура025

Прогнозный объем средств, необходимый для проведения углубленной диспансеризации всех застрахованных лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)
(010*020+011*(0,4*021+022+0,1*(023+024))*025)тыс. рублей030

Справочно:
Размер иного межбюджетного трансферта, имеющего целевое назначение, предоставленного в 2021 году из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации (г. Байконура), источником финансового обеспечения которого являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходного обязательства субъекта Российской Федерации (г. Байконура) по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования, связанных с финансовым обеспечением проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхованиятыс. рублей040

Заявляемая на перечисление сумма межбюджетного трансфера бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (в размере не более значений строк 030 и 040)тыс. рублей050

Исполнитель
_________
(должность)
_____________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_____________
(телефон)