Об утверждении состава представляемых поставщиками информации сведений для включения в федеральный реестр инвалидов

29 декабря 2016 г. № 843н

Об утверждении состава представляемых поставщиками
информации сведений для включения в федеральный реестр
инвалидов

Зарегистрирован Минюстом России 14 марта 2017 г.
Регистрационный № 45938
В соответствии с пунктом 11 Правил формирования и ведения
федерального реестра инвалидов и использования содержащихся в нем
сведений, утвержденных постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 июля 2016 г. № 674 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2016, № 31, ст. 5011), п р и к а з ы в а ю:
Утвердить по согласованию с Министерством здравоохранения
Российской Федерации, Министерством образования и науки Российской
Федерации, Фондом социального страхования Российской Федерации,
Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральной службой по
труду и занятости, органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, предоставляющими государственные услуги
инвалидам, Федеральным государственным бюджетным учреждением
"Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации (далее - поставщики
информации) прилагаемой состав представляемых поставщиками
информации сведений для включения в федеральный реестр инвалидов.

__________________

Состав представляемых поставщиками информации сведений для включения в федеральный
реестр инвалидов
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
| Наименование сведений | Поставщик информации |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|I. Общие сведения | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) инвалида |Федеральное государственное |
|----------------------------------------------------------------| бюджетное учреждение |
|2. Пол инвалида | "Федеральное бюро |
|----------------------------------------------------------------| медико-социальной |
|3. Дата рождения инвалида | экспертизы" |
|----------------------------------------------------------------| Минтруда России |
|4. Место рождения инвалида | (далее - ФБ МСЭ) |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) | |
|инвалида: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) тип документа; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) серия (при наличии) и номер; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) дата выдачи; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) кем выдан | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Данные свидетельства о рождении (для детей-инвалидов, не | |
|достигших возраста 14 лет): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) серия и номер; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) дата выдачи; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) кем выдан; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) номер актовой записи | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|7. Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида | Пенсионный фонд Российской |
| | Федерации (далее - ПФР) |
| | размещает, а ФБ МСЭ, |
| |Минобрнауки России совместно|
| | с органами исполнительной |
| |власти субъектов Российской |
| | Федерации и организациями, |
| | осуществляющими |
| | образовательную |
| | деятельность, посредством |
| | единой федеральной |
| | межведомственной системы |
| | учета контингента |
| | обучающихся по основным |
| |образовательным программам и|
| | дополнительным |
| | общеобразовательным |
| |программам, Фонд социального|
| | страхования Российской |
| | Федерации (далее - ФСС), |
| | Минздрав России, Роструд |
| | представляют для |
| |идентификации инвалидов при |
| | размещении сведений |
| | поставщиками информации |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|8. Гражданство инвалида | ФБ МСЭ |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|9. Закрытие индивидуального лицевого счета застрахованного лица,| ПФР |
|признанного инвалидом, в связи с его смертью: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) дата смерти (число, месяц, год); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) реквизиты записи акта о смерти (номер, дата (число, | |
|месяц, год) составления, наименование органа записи актов | |
|гражданского состояния) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|10. Адрес места жительства (места пребывания, фактического | ФБ МСЭ |
|проживания), в том числе этаж проживания | |
|----------------------------------------------------------------| |
|11. Место нахождения выплатного дела инвалида, выехавшего на | |
|постоянное жительство за пределы Российской Федерации | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|12. Законный представитель: | ФБ МСЭ, Минобрнауки России |
|----------------------------------------------------------------| совместно с органами |
|1) статус законного представителя (родитель, опекун, попечитель,| исполнительной власти |
|органы опеки и попечительства, руководитель образовательной | субъектов |
|организации, медицинской организации, | Российской Федерации и |
|организации, оказывающей социальные услуги, в которую ребенок | организациями, |
|помещен под надзор и другие); | осуществляющими |
|----------------------------------------------------------------| образовательную |
|2) наименование организации (в случае возложения обязанностей | деятельность, посредством |
|опеки (попечительства) на юридическое лицо); | единой федеральной |
| | межведомственной |
|----------------------------------------------------------------| системы учета |
|3) фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя | контингента обучающихся по |
|(в случае возложения обязанностей опеки (попечительства) на | основным |
|физическое лицо); |образовательным программам и|
|----------------------------------------------------------------| дополнительным |
|4) дата рождения законного представителя; | общеобразовательным |
|----------------------------------------------------------------| программам |
|5) страховой номер индивидуального лицевого счета законного | |
|представителя; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6) гражданство законного представителя; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7) данные документа, удостоверяющего личность законного | |
|представителя; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8) документ, удостоверяющий статус законного представителя по | |
|отношению к инвалиду, ребенку-инвалиду, ребенку, оставшемуся без| |
|попечения родителей | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|13. Основная профессия, должность, специальность | ФБ МСЭ |
|----------------------------------------------------------------| |
|14. Стаж трудовой деятельности | |
|----------------------------------------------------------------| |
|15. Квалификация (класс, разряд, категория, звание) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|16. Выполняемая трудовая деятельность на момент проведения | |
|медико-социальной экспертизы (профессия, должность, | |
|специальность, квалификация, стаж трудовой деятельности по | |
|указанной профессии, должности, специальности) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|17. Период, в течение которого не осуществлялась трудовая | |
|деятельность (указывается в случае отсутствия работы на момент | |
|проведения медико-социальной экспертизы) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|18. Постановка на учет в органы службы занятости (указывается в | |
|случае отсутствия работы на момент проведения медико-социальной | |
|экспертизы) (да, нет) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|19. Трудовая направленность (есть, нет) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|II. Сведения об инвалидности | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Инвалидность установлена (впервые, повторно) | ФБ МСЭ |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Номер и дата акта освидетельствования гражданина в | |
|федеральном государственном учреждении медико-социальной | |
|экспертизы | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Номер и дата протокола проведения медико-социальной | |
|экспертизы гражданина в федеральном государственном | |
|учреждении медико-социальной экспертизы | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Группа инвалидности | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Причина инвалидности | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Дополнительная запись к причине инвалидности | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Срок, на который установлена инвалидность | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8. Дата установления инвалидности | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9. Дата проведения очередной медико-социальной экспертизы | |
|гражданина (переосвидетельствования) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|10. Причина пропуска срока проведения очередной | |
|медико-социальной экспертизы гражданина | |
|(переосвидетельствования) за прошлое время (уважительная, | |
|неуважительная) с указанием периода | |
|----------------------------------------------------------------| |
|11. Установление инвалидности (категория "ребенок-инвалид") | |
|за прошлое время (установлена, не установлена) с указанием | |
|периода | |
|----------------------------------------------------------------| |
|12. Серия и номер справки, подтверждающей факт установления | |
|инвалидности (выписки из акта освидетельствования гражданина, | |
|признанного инвалидом) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|13. Дата выдачи справки, подтверждающей факт установления | |
|инвалидности (выписки из акта освидетельствования гражданина, | |
|признанного инвалидом) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|14. Дата выдачи дубликата выписки из акта освидетельствования | |
|гражданина, признанного инвалидом | |
|----------------------------------------------------------------| |
|15. Степень ограничения способности к трудовой деятельности | |
|(для дубликатов выписок из акта освидетельствования гражданина, | |
|признанного инвалидом, выданных в период с 1 января 2004 г. по | |
|31 декабря 2009 г.) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|16. Заключение о видах и степени выраженности ограничений | |
|категорий жизнедеятельности | |
|----------------------------------------------------------------| |
|17. Заключение о видах и степени выраженности стойких | |
|нарушений функций организма человека, обусловленных | |
|заболеваниями, последствиями травм или дефектами | |
|----------------------------------------------------------------| |
|18. Реабилитационный или абилитационный потенциал (высокий, | |
|удовлетворительный, низкий) | |
(Дополнен - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------| |
|19. Реабилитационный или абилитационный прогноз (благоприятный, | |
|относительно благоприятный, сомнительный (неясный) | |
(Дополнен - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------| |
|20. Показания для проведения реабилитационных или | |
|абилитационных мероприятий | |
(Дополнен - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|III. Сведения о степени утраты профессиональной | |
|трудоспособности | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Номер и дата акта медико-социальной экспертизы гражданина | ФБ МСЭ |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Номер и дата протокола проведения медико-социальной | |
|экспертизы гражданина в федеральном государственном | |
|учреждении медико-социальной экспертизы | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Степень утраты профессиональной трудоспособности | |
|пострадавшего, в процентах | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Серия, номер и дата выдачи справки о результатах установления| |
|степени утраты профессиональной трудоспособности | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|IV. Сведения о мероприятиях, рекомендованных в индивидуальной | |
|программе реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной | |
|программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Номер индивидуальной программы реабилитации или абилитации | ФБ МСЭ |
|инвалида и индивидуальной программы реабилитации или абилитации | |
|ребенка-инвалида | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Номер и дата протокола проведения медико-социальной | |
|экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении | |
|медико-социальной экспертизы | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) медицинская реабилитация (нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) реконструктивная хирургия (нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) протезирование и ортезирование (нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) санаторно-курортное лечение (предоставляется в рамках | |
|оказания государственной социальной помощи в виде набора | |
|социальных услуг) (нуждается, не нуждается) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Мероприятия по общему и профессиональному образованию: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|рекомендации по условиям организации обучения (нуждается, не | |
|нуждается) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. (Утратил силу - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Мероприятия по профессиональной реабилитации или абилитации: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) профессиональная ориентация (нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) содействие в трудоустройстве (нуждается, не нуждается) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) дата информирования о возможности трудоустройства путем| |
|постановки на учет в органах занятости; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) информация о согласии инвалида на обращение к нему органов| |
|службы занятости в целях оказания ему содействия в| |
|трудоустройстве и подборе подходящего рабочего места (при очном| |
|освидетельствовании) (согласен, не согласен) | |
(Позиция в редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений | |
|функций организма человека, обусловленных заболеваниями, | |
|последствиями травм и дефектами: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) основные виды стойких нарушений функций организма человека; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) степень выраженности стойких нарушений функций организма | |
|человека (умеренные, выраженные, значительно выраженные) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8. Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального | |
|рабочего места для трудоустройства инвалида с учетом нарушенных | |
|функций и ограничений жизнедеятельности и производственной | |
|адаптации | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9. Рекомендации по производственной адаптации: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) социально-психологическая адаптация (нуждается, не | |
|нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) социально-производственная адаптация (нуждается, не | |
|нуждается) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|10. Мероприятия социальной реабилитации или абилитации: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) социально-средовая реабилитация или абилитация (нуждается, не| |
|нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) социально-психологическая реабилитация или абилитация | |
|(нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) социокультурная реабилитация или абилитация (нуждается, не | |
|нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) социально-бытовая адаптация (нуждается, не нуждается) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|11. Заключение о возможности (невозможности) осуществлять | |
|самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни (возможно, | |
|невозможно) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|12. Рекомендации по предоставляемому (заменяемому) жилому | |
|помещению инвалиду | |
|----------------------------------------------------------------| |
|13. Рекомендации по оборудованию жилого помещения, занимаемого | |
|инвалидом (ребенком-инвалидом), специальными средствами и | |
|приспособлениями с учетом нарушенных функций и ограничений | |
|жизнедеятельности (нуждается, не нуждается) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|14. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия | |
|по занятию спортом | |
|----------------------------------------------------------------| |
|15. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги | |
|по реабилитации, предоставляемые инвалиду (ребенку-инвалиду) за | |
|счет средств федерального бюджета (нуждается, не нуждается): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) перечень технических средств реабилитации и услуг по | |
|реабилитации; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) срок, в течение которого рекомендовано проведение | |
|реабилитационных или абилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) исполнитель рекомендованных реабилитационных или | |
|абилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) заключение о наличии или отсутствии необходимости | |
|сопровождения инвалида (ребенка-инвалида) к месту нахождения | |
|организации, в которую выдано направление для получения | |
|технических средств реабилитации за счет средств федерального | |
|бюджета, и обратно (нуждается, не нуждается) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|16. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, | |
|предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта | |
|Российской Федерации: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) перечень технических средств реабилитации и услуг по | |
|реабилитации; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) срок, в течение которого рекомендовано проведение | |
|реабилитационных или абилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) исполнитель рекомендованных реабилитационных или | |
|абилитационных мероприятий | |
|----------------------------------------------------------------| |
|17. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, | |
|предоставляемые инвалиду (ребенку-инвалиду), за счет средств | |
|инвалида либо других лиц или организаций независимо от | |
|организационно-правовых форм и форм собственности: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) перечень технических средств реабилитации и услуг по | |
|реабилитации; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) срок, в течение которого рекомендовано проведение | |
|реабилитационных или абилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) исполнитель рекомендованных реабилитационных или | |
|абилитационных мероприятий | |
|----------------------------------------------------------------| |
|18. Заключение о наличии медицинских показаний для приобретения | |
|инвалидом транспортного средства за счет собственных средств | |
|либо средств других лиц или организаций независимо от | |
|организационно-правовых форм и форм собственности | |
|----------------------------------------------------------------| |
|19. Товары и услуги, предназначенные для социальной | |
|адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, на | |
|приобретение которых направляются средства (часть средств) | |
|материнского (семейного) капитала: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) перечень товаров и услуг, предназначенных для социальной | |
|адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, на | |
|приобретение которых направляются средства (часть средств) | |
|материнского (семейного) капитала; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) срок, в течение которого рекомендовано проведение | |
|реабилитационных или абилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) исполнитель, осуществляющий компенсацию затрат на | |
|приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной | |
|адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов | |
|----------------------------------------------------------------| |
|20. Сведения о видах помощи, в которых нуждается инвалид | |
|(ребенок-инвалид) для преодоления барьеров, мешающих ему в | |
|получении услуг на объектах социальной, инженерной и | |
|транспортной инфраструктур наравне с другими лицами (виды | |
|помощи): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) помощь инвалиду (ребенку-инвалиду), имеющему выраженные, | |
|значительно выраженные ограничения в передвижении на объектах | |
|социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в| |
|такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и| |
|высадке из него, в том числе с использованием кресла-коляски | |
|(нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) помощь инвалиду (ребенку-инвалиду), имеющему выраженные, | |
|значительно выраженные ограничения самообслуживания вследствие | |
|нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей и оказания | |
|ему помощи на объектах социальной, инженерной и транспортной | |
|инфраструктур (нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) помощь инвалиду (ребенку-инвалиду) по зрению-слабовидящему на| |
|объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур | |
|(нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) помощь инвалиду (ребенку-инвалиду) по зрению-слепому на | |
|объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур | |
|(нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5) обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и | |
|транспортной инфраструктур собаки-проводника при наличии | |
|документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого| |
|по форме, установленной законодательством Российской Федерации | |
|(нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6) помощь инвалиду (ребенку-инвалиду) по слуху-слабослыщащему на| |
|объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур | |
|(нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7) помощь инвалиду (ребенку-инвалиду) по слуху-глухому на | |
|объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур | |
|(нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8) предоставление инвалиду (ребенку-инвалиду) по слуху-глухому | |
|при необходимости услуги с использованием русского жестового | |
|языка, включая обеспечение допуска сурдопереводчика (нуждается, | |
|не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9) предоставление при необходимости инвалиду (ребенку-инвалиду),| |
|имеющему одновременно нарушения функций слуха и зрения, | |
|тифлосурдопереводчика, включая обеспечение его допуска | |
|(нуждается, не нуждается); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|10) оказание необходимой помощи инвалиду (ребенку-инвалиду), | |
|имеющему интеллектуальные нарушения, в уяснении порядка | |
|предоставления и получения услуги, в оформлении документов, в | |
|совершении им других необходимых для получения услуги действий | |
|(нуждается, не нуждается) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|21. Дата окончания действия индивидуальной программы | |
|реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|22. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации| |
|инвалида (ребенка-инвалида) разработана (впервые, повторно) | |
(Дополнен - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------| |
|23. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации| |
|инвалида (ребенка-инвалида) разрабатывалась (при очном, заочном| |
|проведении медико-социальной экспертизы) (указать нужное) | |
(Дополнен - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------| |
|24. Дата вынесения решений по индивидуальной программе| |
|реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | |
(Дополнен - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------| |
|25. Дата выдачи индивидуальной программы реабилитации или| |
|абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | |
(Дополнен - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|V. Сведения о мероприятиях по медицинской, социальной, | |
|профессиональной реабилитации, рекомендованных в программе | |
|реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на | |
|производстве и профессионального заболевания (в отношении | |
|инвалидов, инвалидность которых наступила вследствие несчастных | |
|случаев на производстве и профессиональных заболеваний) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Номер программы реабилитации пострадавшего в результате | ФБ МСЭ |
|несчастного случая на производстве и профессионального | |
|заболевания | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Номер и дата протокола проведения медико-социальной | |
|экспертизы гражданина | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Виды, формы и объемы необходимых реабилитационных мероприятий| |
|при наличии прямых последствий страхового случая: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) лекарственные препараты для медицинского применения, в том| |
|числе сроки проведения реабилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) медицинские изделия, в том числе сроки проведения| |
|реабилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за| |
|застрахованным, в том числе сроки проведения реабилитационных| |
|мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) медицинская реабилитация в организациях, оказывающих| |
|санаторно-курортные услуги, в том числе сроки проведения| |
|реабилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5) сопровождающее лицо; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6) изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических| |
|изделий и ортезов, в том числе сроки проведения реабилитационных| |
|мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7) обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт,| |
|в том числе сроки проведения реабилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8) обеспечение транспортным средством, в том числе: наличие| |
|показаний к обеспечению транспортным средством; наличие| |
|(отсутствие) противопоказаний к вождению транспортного средства;| |
|сроки проведения реабилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9) профессиональное обучение и получение дополнительного| |
|профессионального образования, в том числе сроки проведения| |
|реабилитационных мероприятий; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|10) рекомендации о доступных и противопоказанных видах и| |
|условиях труда, в том числе сроки проведения реабилитационных| |
|мероприятий | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Дата окончания действия программы реабилитации пострадавшего | |
|в результате несчастного случая на производстве и | |
|профессионального заболевания | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|VI. Сведения об исполнении мероприятий, предусмотренных в | |
|индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида и | |
|индивидуальной программе реабилитации или абилитации | |
|ребенка-инвалида | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Номер индивидуальной программы реабилитации или абилитации | ФБ МСЭ, ФСС или |
|инвалида и индивидуальной программы реабилитации или абилитации | уполномоченный орган<1> по |
|ребенка-инвалида | компетенции |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|2. Дата подачи заявки об обеспечении техническими средствами | ФСС или |
|реабилитации, обеспечение транспортными средствами, лекарствами,| уполномоченный орган по |
|медицинскими изделиями, уходом, профессиональным обучением и | компетенции |
|проездом | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Исполнение мероприятий (дата выполнения или причины | |
|невыполнения), предусмотренных в индивидуальной программе | |
|реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программе | |
|реабилитации или абилитации ребенка-инвалида: | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1) дополнительная медицинская помощь (исполнено, не исполнено); | ФБ МСЭ |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) дополнительное питание (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) лекарственные средства (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) изделия медицинского назначения (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5) специальный медицинский уход (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6) бытовой уход (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|7) выплата компенсации за проезд к месту протезирования | ФСС или |
|(исполнено, не исполнено); | уполномоченный орган |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|8) выдача специального транспортного средства за счет средств | ФБ МСЭ |
|бюджета субъекта Российской Федерации или иных незапрещенных | |
|источников (исполнено, не исполнено): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|вид транспортного средства, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|тип управления; | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|9) выдача технических средств реабилитации: |ФСС или уполномоченный орган|
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|наименование технического средства реабилитации, | ФБ МСЭ |
|рекомендованного в индивидуальной программе реабилитации или | |
|абилитации инвалида и индивидуальной программе реабилитации или | |
|абилитации ребенка-инвалида (в соответствии с классификацией | |
|технических средств реабилитации), | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|наименование выданного технического средства реабилитации (в |ФСС или уполномоченный орган|
|соответствии с классификацией технического средства | |
|реабилитации), | |
|----------------------------------------------------------------| |
|дата выдачи или оплаты технического средства реабилитации, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|количество выданных или оплаченных технических средств | |
|реабилитации, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|стоимость выданных технических средств реабилитации, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|сумма, выплаченная за самостоятельно приобретенные технические | |
|средства реабилитации и иные самостоятельно оказанные | |
|реабилитационные мероприятия, указанные в индивидуальной | |
|программе реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной | |
|программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида | |
|(транспортные средства, лекарства, медицинские изделия, проезд);| |
|----------------------------------------------------------------| |
|10) вид работ (услуг), в том числе работы по ремонту | |
|технического средства реабилитации и транспортных средств; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|11) выплата ежегодной денежной компенсации за содержание и | |
|ветеринарное обслуживание собак-проводников (исполнено, не | |
|исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|12) предоставление услуг по переводу русского жестового языка | |
|(сурдопереводу, тифлосурдопереводу) (исполнено, не исполнено): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|количество часов, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|стоимость часа | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|VII. Сведения об исполнении мероприятий по медицинской, | |
|социальной, профессиональной реабилитации, рекомендованных в | |
|программе реабилитации пострадавшего в результате | |
|несчастного случая на производстве и профессионального | |
|заболевания (в отношении инвалидов, инвалидность которых | |
|наступила вследствие несчастных случаев на производстве и | |
|профессиональных заболеваний) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Номер программы реабилитации пострадавшего в результате | ФСС |
|несчастного случая на производстве и профессионального | |
|заболевания | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Дата подачи заявления об обеспечении техническими средствами | |
|реабилитации, транспортными средствами, лекарствами, | |
|медицинскими изделиями, уходом, профессиональным обучением и | |
|проездом | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Исполнение мероприятий (дата исполнения или причины | |
|неисполнения), предусмотренных программой реабилитации | |
|пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и | |
|профессионального заболевания: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) лекарственные препараты для медицинского применения и | |
|медицинские изделия (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) дополнительная медицинская помощь (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) дополнительное питание (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) посторонний специальный медицинский уход за застрахованным | |
|(исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5) посторонний специальный бытовой уход за застрахованным | |
|(исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6) обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт | |
|(исполнено, не исполнено): | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|наименование рекомендованных в программе реабилитации | ФБ МСЭ |
|пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и | |
|профессионального заболевания, технических средств реабилитации | |
|(в соответствии с классификацией технических средств | |
|реабилитации), | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|наименование выданного технического средства реабилитации в | ФСС |
|соответствии с классификацией технических средств реабилитации, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|дата выдачи или оплаты технического средства реабилитации, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|количество выданных или оплаченных технических средств | |
|реабилитации, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|стоимость выданных технических средств реабилитации, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|сумма, выплаченная за самостоятельно приобретенные технические | |
|средства реабилитации и иные самостоятельно оказанные | |
|реабилитационные мероприятия, указанные в программе реабилитации| |
|пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и | |
|профессионального заболевания | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7) выплата компенсации за проезд к месту протезирования | |
|(исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8) вид работ (услуг), в том числе работы по ремонту технических | |
|средств реабилитации и транспортных средств; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9) обеспечение транспортным средством (исполнено, не исполнено):| |
|----------------------------------------------------------------| |
|вид транспортного средства, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|тип управления; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|10) профессиональное обучение и получение дополнительного | |
|профессионального образования (исполнено, не исполнено) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Выплата ежегодной денежной компенсации за содержание и | |
|ветеринарное обслуживание собак-проводников (исполнено, не | |
|исполнено) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Предоставление услуг по переводу русского жестового языка | |
|(сурдопереводу, тифлосурдопереводу) (исполнено, не исполнено): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) количество часов; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) стоимость часа | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|VIII. Сведения об исполнении органами исполнительной власти | |
|субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления| |
|и организациями независимо от их организационно-правовой формы | |
|мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой | |
|реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой| |
|реабилитации или абилитации ребенка-инвалида | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Номер индивидуальной программы реабилитации или абилитации | ФБ МСЭ |
|инвалида и индивидуальной программы реабилитации или абилитации | |
|ребенка-инвалида | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Номер и дата протокола проведения медико-социальной | |
|экспертизы гражданина | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|3. Мероприятия, реализуемые органами исполнительной власти | ФБ МСЭ<2> |
|субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) медицинская реабилитация (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) динамическое наблюдение (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) лекарственная терапия (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) немедикаментозная терапия (исполнено, не исполнено); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5) прочие | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|IX. Сведения об освоении ребенком-инвалидом программ дошкольного| |
|образования | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Заявка родителя (законного представителя) о предоставлении |Минобрнауки России совместно|
|услуг дошкольного образования (подана, состоит в очереди, не | с органами исполнительной |
|подана)* |власти субъектов Российской |
|----------------------------------------------------------------| Федерации и |
|2. Наименование организации, осуществляющей образовательную | организациями, |
|деятельность: | осуществляющими |
|----------------------------------------------------------------| образовательную |
|1) общеобразовательная организация;* | деятельность, |
|----------------------------------------------------------------| посредством единой |
|2) организация, осуществляющая обучение* | федеральной |
|----------------------------------------------------------------| межведомственной системы |
|3. Организационно-правовая форма организации, осуществляющей | учета |
|образовательную деятельность (государственная, муниципальная, | контингента обучающихся по |
|частная) | основным образовательным |
|----------------------------------------------------------------| программам и |
|4. Направленность группы (общеразвивающая, комбинированная, | дополнительным |
|компенсирующая, оздоровительная) | общеобразовательным |
|----------------------------------------------------------------| программам |
|5. Вид образовательной программы дошкольного образования: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) основная образовательная программа дошкольного образования; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) адаптированная образовательная программа дошкольного | |
|образования для обучающихся с ограниченными возможностями | |
|здоровья | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Прекращение образовательных отношений (реквизиты документа) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|X. Сведения об освоении инвалидом, ребенком-инвалидом | |
|образовательных программ начального общего, основного общего, | |
|среднего общего образования | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Наименование организации, осуществляющей образовательную |Минобрнауки России совместно|
|деятельность: | с органами |
|----------------------------------------------------------------| исполнительной |
|1) общеобразовательная организация;* | власти субъектов |
|----------------------------------------------------------------| Российской Федерации и |
|2) организация, осуществляющая обучение* | организациями, |
|----------------------------------------------------------------| осуществляющими |
|2. Организационно-правовая форма организации, осуществляющей | образовательную |
|образовательную деятельность (федеральная, государственная, | деятельность, |
|муниципальная, частная) | посредством единой |
|----------------------------------------------------------------| федеральной |
|3. Класс | межведомственной системы |
|----------------------------------------------------------------| учета контингента |
|4. Форма получения образования: | обучающихся по |
|----------------------------------------------------------------| основным образовательным |
|1) в организации, осуществляющей образовательную деятельность; |программам и дополнительным |
|----------------------------------------------------------------| общеобразовательным |
|2) вне организации, осуществляющей образовательную деятельность | программам |
|(семейное образование, самообразование) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Форма реализации образовательной программы: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) получение образования на дому, в стационаре медицинской | |
|организации; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) сетевая форма реализации образовательной программы | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Уровень образования (начальное общее, основное общее, среднее| |
|общее) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Вид образовательной программы общего образования: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) основная общеобразовательная программа; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) адаптированная основная общеобразовательная программа для | |
|обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (нозология) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8. Повторное обучение (да, нет)* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9. Мероприятия профессиональной ориентации обучающихся: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) профессиональная информация;* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) профессиональная консультация;* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) профессиональный подбор;* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) профессиональный отбор;* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5) профессиональная, производственная и социальная адаптация;* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6) другое* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|10. Прекращение образовательных отношений: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) основание - завершение освоения программы (выдан документ об | |
|образовании - реквизиты распорядительного акта, реквизиты | |
|документа об образовании); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) отчисление (реквизиты документа об отчислении) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|11. Документ об образовании: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) аттестат об основном общем образовании; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) аттестат о среднем общем образовании; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) свидетельство об обучении (для обучающихся с | |
|интеллектуальными нарушениями) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XI. Сведения об освоении инвалидом, ребенком-инвалидом | |
|образовательной программы среднего профессионального образования| |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Наименование организации, осуществляющей образовательную |Минобрнауки России совместно|
|деятельность | с органами |
|----------------------------------------------------------------| исполнительной |
|2. Профессия (специальность) | власти субъектов |
|----------------------------------------------------------------| Российской |
|3. Курс* | Федерации и |
|----------------------------------------------------------------| организациями, |
|4. Форма обучения (очно, заочно, очно-заочно) | осуществляющими |
|----------------------------------------------------------------| образовательную |
|5. Вид образовательной программы: | деятельность, |
|----------------------------------------------------------------| посредством единой |
|1) программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, в |федеральной межведомственной|
|том числе адаптированная для обучающихся с ограниченными | системы учета |
|возможностями здоровья (инвалидов); | контингента |
|----------------------------------------------------------------| обучающихся по |
|2) программа подготовки специалистов среднего звена, в том числе| основным образовательным |
|адаптированная для обучающихся с ограниченными возможностями | программам и |
|здоровья (инвалидов) | дополнительным |
|----------------------------------------------------------------| общеобразовательным |
|6. Академический отпуск (период)* | программам |
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Стипендия: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) вид (государственная академическая стипендия студентам, | |
|государственная социальная стипендия студентам);* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) размер* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8. Прекращение образовательных отношений: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) основание - завершение освоения программы (выдан документ об | |
|образовании - реквизиты распорядительного акта, реквизиты | |
|документа об образовании); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) отчисление (реквизиты документа об отчислении) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9. Документ об образовании, реквизиты (диплом) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XII. Сведения об освоении инвалидом (ребенком-инвалидом) | |
|образовательной программы профессионального обучения | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Наименование организации, осуществляющей | Минобрнауки России |
|образовательную деятельность | совместно с органами |
|----------------------------------------------------------------| исполнительной |
|2. Вид образовательной программы: |власти субъектов Российской |
|----------------------------------------------------------------| Федерации и организациями, |
|1) программа профессиональной подготовки по профессиям рабочих,| осуществляющими |
|должностям служащих, в том числе адаптированная для обучающихся| образовательную |
|с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов); | деятельность, посредством |
|----------------------------------------------------------------| единой федеральной |
|2) программа переподготовки рабочих, служащих, в том числе| межведомственной системы |
|адаптированная для обучающихся с ограниченными возможностями| учета контингента |
|здоровья (инвалидов); | обучающихся по |
|----------------------------------------------------------------| основным |
|3) программа повышения квалификации рабочих, служащих, в том| образовательным |
|числе адаптированная для обучающихся с ограниченными|программам и дополнительным |
|возможностями здоровья (инвалидов) | общеобразовательным |
|----------------------------------------------------------------| программам |
|3. Профессия рабочего, должность служащего | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Прекращение образовательных отношений: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) основание - завершение освоения программы (выдан документ об| |
|образовании - реквизиты распорядительного акта, реквизиты| |
|документа об образовании); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) отчисление (реквизиты документа об отчислении) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Документ о квалификации (свидетельство о профессии | |
|рабочего, должности служащего) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XIII. Сведения об освоении инвалидом (ребенком-инвалидом) | |
|образовательной программы высшего образования | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Наименование организации, осуществляющей образовательную |Минобрнауки России совместно|
|деятельность | с органами |
|----------------------------------------------------------------| исполнительной |
|2. Направление подготовки или специальность | власти субъектов |
|----------------------------------------------------------------| Российской Федерации и |
|3. Форма обучения (очно, заочно, очно-заочно) | организациями, |
|----------------------------------------------------------------| осуществляющими |
|4. Курс | образовательную |
|----------------------------------------------------------------| деятельность, |
|5. Вид образовательной программы: | посредством единой |
|----------------------------------------------------------------|федеральной межведомственной|
|1) программа бакалавриата, в том числе адаптированная для| системы учета |
|обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов); | контингента |
|----------------------------------------------------------------| обучающихся по основным |
|2) программа специалитета, в том числе адаптированная для| образовательным |
|обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов); | программам и |
|----------------------------------------------------------------| дополнительным |
|3) программа магистратуры, в том числе адаптированная для | общеобразовательным |
|обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов) | программам |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Академический отпуск (период)* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Стипендия: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) вид (государственная академическая стипендия студентам, | |
|государственная социальная стипендия студентам);* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) размер* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8. Прекращение образовательных отношений: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) основание - завершение освоения программы (выдан документ об | |
|образовании - реквизиты распорядительного акта, реквизиты | |
|документа об образовании);* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) отчисление (реквизиты документа об отчислении)* | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9. Документ об образовании, реквизиты (диплом) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XIV. Сведения об освоении инвалидом (ребенком-инвалидом) |Минобрнауки России совместно|
|дополнительных общеразвивающих программ | с органами |
|----------------------------------------------------------------| исполнительной власти
|1. Наименование организации, осуществляющей образовательную | субъектов Российской |
|деятельность | Федерации и |
|----------------------------------------------------------------| организациями, |
|2. Организационно-правовая форма организации, осуществляющей | осуществляющими |
|образовательную деятельность (федеральная, государственная, | образовательную |
|муниципальная, частная) | деятельность, посредством |
|----------------------------------------------------------------| единой федеральной |
|3. Направленность (техническая, естественнонаучная, | межведомственной системы |
|физкультурно-спортивная, художественная, | учета контингента |
|туристско-краеведческая, социально-педагогическая) | обучающихся по основным |
| |образовательным программам и|
| | дополнительным |
| | общеобразовательным |
| | программам |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XV. Форма устройства ребенка-инвалида, оставшегося без | |
|попечения родителей, на воспитание в семью | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Опека (попечительство), усыновление, приемная семья, |Минобрнауки России совместно|
|патронатная семья* | с органами исполнительной |
| |власти субъектов Российской |
| | Федерации и организациями, |
| | осуществляющими |
| | образовательную |
| | деятельность, посредством |
| | единой федеральной |
| | межведомственной системы |
| | учета контингента |
| | обучающихся по основным |
| |образовательным программам и|
| | дополнительным |
| | общеобразовательным |
| | программам |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XVI. Сведения о пенсионном обеспечении гражданина, признанного | |
|инвалидом | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Вид пенсии | ПФР |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Дата, с которой назначена пенсия | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Срок, на который назначена пенсия | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Основание назначения пенсии | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Размер пенсии | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Дата, с которой выплата пенсии приостановлена (прекращена) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Причина приостановления (прекращения) выплаты пенсии | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8. Дата, с которой выплата пенсии возобновлена (востановлена) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|9. Основание возобновления (востановления) выплаты пенсии | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XVII. Сведения об осуществлении ежемесячной денежной выплаты | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Дата, с которой назначена ежемесячная денежная выплата | ПФР |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|2. Срок, на который назначена ежемесячная денежная выплата | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Основание назначения ежемесячной денежной выплаты | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Размер ежемесячной денежной выплаты | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Дата, с которой осуществление ежемесячной денежной выплаты | |
|приостановлено (прекращено) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Причина приостановления (прекращения) ежемесячной денежной | |
|выплаты | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Дата, с которой осуществление ежемесячной денежной выплаты | |
|возобновлено | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8. Основание возобновления осуществления ежемесячной денежной | |
|выплаты | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XVIII. Сведения об осуществлении единовременной страховой | |
|выплаты и ежемесячной страховой выплаты | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Дата, с которой назначена единовременная страховая выплата и | ФСС |
|ежемесячная страховая выплата | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Размер единовременной страховой выплаты и ежемесячной | |
|страховой выплаты | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XIX. Сведения об осуществлении дополнительного ежемесячного | |
|материального обеспечения | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Дата, с которой назначено дополнительное ежемесячное | ПФР |
|материальное обеспечение | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Срок, на который назначено дополнительное ежемесячное | |
|материальное обеспечение | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Размер дополнительного ежемесячного материального | |
|обеспечения | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XX. Сведения об осуществлении федеральной социальной доплаты | |
|к пенсии | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Дата, с которой назначена федеральная социальная доплата | ПФР |
|к пенсии | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Срок, на который назначена федеральная социальная доплата | |
|к пенсии | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Размер федеральной социальной доплаты к пенсии | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Дата, с которой выплата федеральной социальной доплаты к | |
|пенсии приостановлена (прекращена) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Причина приостановления (прекращения) выплаты федеральной | |
|социальной доплаты к пенсии | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Дата, с которой выплата федеральной социальной доплаты к | |
|пенсии возобновлена | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Основание возобновления выплаты федеральной социальной | |
|доплаты к пенсии | |
|----------------------------------------------------------------| |
|XXI. Сведения об осуществлении срочной пенсионной выплаты | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1. Дата, с которой назначена срочная пенсионная выплата | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Размер срочной пенсионной выплаты | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXII. Сведения об осуществлении единовременной выплаты средств | |
|пенсионных накоплений | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Дата, с которой назначена единовременная выплата средств | ПФР |
|пенсионных накоплений | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Размер единовременной выплаты средств пенсионных накоплений | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXIII. Сведения о получении государственной социальной помощи в | |
|виде набора социальных услуг | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Получение (отказ) набора социальных услуг в текущем году: | ПФР |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) услуга, предусмотренная пунктом 1 части 1 статьи 6.2 | |
|Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ | |
|"О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства| |
|Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2016, № 52, | |
|ст. 7503) (далее - Федеральный закон "О государственной | |
|социальной помощи") (получает, не получает); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) услуга, предусмотренная подпунктом 1.1 пункта 1 части 1 | |
|статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной | |
|помощи" (получает, не получает); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) услуга, предусмотренная пунктом 2 части 1 статьи 6.2 | |
|Федерального закона "О государственной социальной помощи" | |
|(получает, не получает) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Получение (отказ) набора социальных услуг на следующий год: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) услуга, предусмотренная пунктом 1 части 1 статьи 6.2 | |
|Федерального закона "О государственной социальной помощи" (будет| |
|получать, не будет получать); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) услуга, предусмотренная подпунктом 1.1 пункта 1 части 1 | |
|статьи 6.2 Федерального закона | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|"О государственной социальной помощи" (будет получать, не будет | |
|получать); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) услуга, предусмотренная пунктом 2 части 1 статьи 6.2 | |
|Федерального закона "О государственной социальной помощи" (будет| |
|получать, не будет получать) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXIV. Сведения о направлении средств (части средств) | |
|материнского (семейного) капитала на компенсацию расходов на | |
|приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной | |
|адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в | |
|соответствии с индивидуальной программой реабилитации или | |
|абилитации ребенка-инвалида | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал:| ПФР |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) серия; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) номер; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) наименование территориального органа ПФР, выдавшего | |
|государственный сертификат на материнский (семейный) капитал; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) дата выдачи государственного сертификата на материнский | |
|(семейный) капитал | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Лицо, которому выдан государственный сертификат на | |
|материнский (семейный) капитал: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) фамилия, имя, отчество (при его наличии); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|тип документа, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|серия и номер, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|дата выдачи, | |
|----------------------------------------------------------------| |
|кем выдан | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Направление (отказ в направлении) средств (части средств) | |
|материнского (семейного) капитала на компенсацию расходов на | |
|приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной | |
|адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в | |
|соответствии с индивидуальной программой реабилитации или | |
|абилитации ребенка-инвалида: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) номер и дата решения о направлении (отказе в направлении) | |
|средств (части средств) материнского (семейного) капитала на | |
|компенсацию расходов на приобретение товаров и услуг, | |
|предназначенных для социальной | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в | |
|соответствии с индивидуальной программой реабилитации или | |
|абилитации ребенка-инвалида; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) сумма компенсации расходов на приобретение товаров и услуг, | |
|предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество| |
|детей-инвалидов, в соответствии с индивидуальной программой | |
|реабилитации или абилитации ребенка-инвалида; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) дата перечисления суммы компенсации на счет владельца | |
|государственного сертификата на материнский (семейный) капитал | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXV. Периоды трудовой и (или) иной деятельности, включаемые в | |
|страховой стаж для назначения страховой пенсии, в том числе | |
|периоды трудовой деятельности на рабочих местах с особыми | |
|(тяжелыми и вредными) условиями труда и в районах Крайнего | |
|Севера и приравненных к ним местностях, и иные периоды, | |
|засчитываемые в страховой стаж | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Период | ПФР |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXVI. Сведения об оказании медицинской помощи инвалиду | |
|(ребенку-инвалиду) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи (оказана, не |Минздрав России совместно с |
|оказана) | органами |
|----------------------------------------------------------------| исполнительной власти |
|2. Проведение операции кохлеарной имплантации (проведена, не | субъектов |
|проведена) | Российской Федерации |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Лекарственное обеспечение лиц, больных гемофилией, | |
|муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, | |
|злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и | |
|родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после | |
|трансплантации органов и (или) тканей (получает, не получает) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXVII. Сведения в сфере содействия занятости инвалида | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Обращение в органы службы занятости: | Роструд совместно с |
|----------------------------------------------------------------| органами |
|1) обратился, не обратился; | исполнительной власти |
|----------------------------------------------------------------| субъектов Российской |
|2) кем направлен (наименование организации, направившей в органы| Федерации |
|службы занятости, органы социальной защиты населения, | |
|самостоятельно, др.)<3> | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Фактическое трудоустройство инвалидов из числа выпускников | |
|профессиональных образовательных организаций и образовательных | |
|организаций высшего образования (независимо от года окончания | |
|учебного заведения): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) наличие индивидуального плана трудоустройства (да, нет); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) наличие договора о трудоустройстве (да, нет); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) соответствие полученной специальности (да, нет); | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4) трудоустройство (первичное, последующее) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Трудоустройство на квотированное рабочее место (да, нет) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Трудоустройство на специальное рабочее место (да, нет) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Собственное дело (да, нет)<4> | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|6. Период уплаты работодателем страховых взносов в ПФР | ПФР |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXVIII. Сведения об оказании в соответствии с законодательством | |
|Российской Федерации о занятости населения государственных | |
|услуг инвалидам | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Содействие в поиске подходящей работы (оказано, не оказано) |Роструд совместно с органами|
|----------------------------------------------------------------| исполнительной власти |
|2. Профессиональная ориентация в целях выбора сферы | субъектов Российской |
|деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения | Федерации |
|профессионального обучения и получения дополнительного | |
|профессионального образования (организована, не организована) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Психологическая поддержка (оказана, не оказана) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|4. Профессиональное обучение и дополнительное профессиональное | |
|образование, включая обучение в другой местности (организовано, | |
|не организовано) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|5. Социальная адаптация на рынке труда (проведена, не проведена)| |
| | |
|----------------------------------------------------------------| |
|6. Содействие самозанятости (организовано, не организовано) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|7. Содействие в переезде для трудоустройства по направлению | |
|органов службы занятости (осуществлено, не осуществлено) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|8. Содействие в переселении в другую местность на новое место | |
|жительства для трудоустройства по имеющейся профессии | |
|(специальности) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXIX. Сведения об осуществлении выплат гражданам, пострадавшим | |
|от воздействия радиации, а также отдельной категории | |
|военнослужащих | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|1. Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, |Роструд совместно с органами|
|причиненного здоровью граждан в связи с радиационным | исполнительной власти |
|воздействием вследствие радиационных аварий: | субъектов |
|----------------------------------------------------------------| Российской Федерации |
|1) дата перечисления; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) период, за который осуществляется выплата: месяц, год; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) сумма выплаты | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Ежемесячная денежная компенсация военнослужащим или | |
|гражданам, призванным на военные сборы, которым в период | |
|прохождения военной службы (военных сборов) либо после | |
|увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или | |
|окончания военных сборов) установлена инвалидность вследствие | |
|военной травмы: | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) дата перечисления; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) период, за который осуществляется выплата: месяц, год; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) сумма выплаты | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXX. Сведения об оказании санаторно-курортного лечения | Минздрав России |
|----------------------------------------------------------------| |
|1. Санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных | |
|учреждениях, находящихся в ведении Минздрава России (за | |
|исключением санаторно-курортного лечения, осуществляемого в | |
|рамках предоставления набора социальных услуг) (получает, не | |
|получает): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) профиль санаторно-курортного лечения, оказанного инвалиду; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) срок лечения | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|2. Санаторно-курортное лечение, предоставляемое при оказании | ФСС или |
|государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг| уполномоченный орган |
|(получает, не получает): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) профиль санаторно-курортного лечения, оказанного инвалиду; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) срок лечения; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) стоимость путевки | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|3. Санаторно-курортное лечение, предоставляемое в рамках | ФСС |
|обязательного социального страхования от несчастных случаев на | |
|производстве и профессиональных заболеваний (получает, не | |
|получает): | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1) профиль санаторно-курортного лечения, оказанного инвалиду; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2) срок лечения; | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3) стоимость путевки | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
|XXXI. Сведения о выдаче опознавательного знака "Инвалид" для | ФБ МСЭ |
|индивидуального использования (его дубликата) | |
|----------------------------------------------------------------| |
|1. Идентификационные реквизиты | |
|----------------------------------------------------------------| |
|2. Дата окончания срока действия | |
|----------------------------------------------------------------| |
|3. Дата выдачи дубликата (в случае выдачи взамен утраченного | |
|(испорченного) знака) | |
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|
(Раздел дополнен - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21.08.2018 г. N 545н)
|----------------------------------------------------------------|----------------------------|

* Представляются после вступления в силу Федерального закона "О внесении изменений в
статьи 15 и 16 Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в
Российской Федерации" и Федеральный закон "Об образовании в Российской Федерации".
____________________
<1> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный на
осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной
защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов в соответствии с
заключенным между Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и высшим
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации соглашением.
<2> ФБ МСЭ представляет указанные сведения на основании информации, предоставленной
органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного
самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм об исполнении
возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и
индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в
федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, в порядке,
предусмотренном приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от
15 октября 2015 г. № 723н "Об утверждении формы и Порядка предоставления органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и
организациями независимо от их организационно-правовых форм информации об исполнении
возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и
индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в
федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 г., регистрационный № 40050).
<3> Указывается инвалидом (официальным представителем) при обращении в органы службы
занятости.
<4> Указывается по результатам оказания государственной услуги по содействию самозанятости
безработных граждан, включая оказание гражданам, признанным в установленном порядке
безработными, и гражданам, признанным в установленном порядке безработными, прошедшим
профессиональное обучение или получившим дополнительное профессиональное образование по
направлению органов службы занятости, единовременной финансовой помощи при их государственной
регистрации в качестве юридического лица, индивидуального предпринимателя либо
крестьянского (фермерского хозяйства), а также единовременной финансовой помощи на подготовку
документов для соответствующей государственной регистрации, в результате которой инвалид
осуществляет индивидуальную предпринимательскую деятельность.

________________________