Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.05.2007 г. № 836-Пр/07 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 2007 г., № 39)

П Р И К А З

Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

Утратил силу - Приказ Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12

Об утверждении форм документов,
используемых Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования
фармацевтической деятельности

Зарегистрирован Минюстом России 20 августа 2007 г.
Регистрационный N 10016
В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской
Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы
документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746),
постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января
2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов
деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня
2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250)
приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования
фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии
(приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий
(приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего
наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие
лицензии) (приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической
деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере
здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский) и
руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской
Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за
собой.

Руководитель
Федеральной службы Н.В.Юргель

___________

Приложение N 1
Регистрационный номер _______________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

З А Я В Л Е Н И Е
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________ *О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
_________ *Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N __________________, предоставленной
___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с _________ по ___________

+-----------------------------------------------------------------+
|1. |Организационно-правовая форма и полное| |
| |наименование юридического лица/фамилия,| |
| |имя, отчество (в случае если имеется),| |
| |данные документа, удостоверяющего| |
| |личность индивидуального| |
| |предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|2. |Сокращенное наименование* (если| |
| |имеется) | |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|3. |Фирменное наименование* | |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|4. |Место нахождения юридического лица;| |
| |место жительства индивидуального| |
| |предпринимателя (с указанием почтового| |
| |индекса) | |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|5. |Почтовый адрес лицензиата/соискателя| |
| |лицензии (с указанием почтового| |
| |индекса) | |
+---+-------------------------------------------------------------|
|6. |Вид обособленного|Адреса мест|Виды работ, осуществляемые на|
| |объекта |осуществления|объекте |
| | |деятельности | |
| | |(с указанием| |
| | |почтового | |
| | |индекса) | |
| +-----------------+-------------+-----------------------------|
| |___ *Аптека | |____ *розничная торговля|
| | | |лекарственными средствами |
| | | |____ *розничная торговля|
| | | |лекарственными средствами |
| | | |____ *с правом изготовления|
| | | |лекарственных средств |
| +-----------------+-------------+-----------------------------|
| |___ *Аптечный | |____ *розничная торговля|
| |пункт | |лекарственными средствами с|
| | | |правом изготовления|
| | | |лекарственных средств |
| | | |____ *розничная торговля|
| | | |лекарственными средствами|
| | | |без права изготовления|
| | | |лекарственных средств |
| +-----------------+-------------+-----------------------------|
| |___ *Аптека ЛПУ | |____ *с правом изготовления|
| | | |лекарственных средств, |
| | | |____ *с правом изготовления|
| | | |лекарственных средств, |
| | | |____ *без права изготовления|
| | | |лекарственных средств, |
| | | |____ *без права изготовления|
| | | |лекарственных средств, |
| +-----------------+-------------+-----------------------------|
| |___ *Аптечный | |____ розничная торговля|
| |киоск | |лекарственными средствами |
| |___ *Аптечный | | |
| |магазин | | |
| +-----------------+-------------+-----------------------------|
| |___ *Аптечный | |____ *оптовая торговля|
| |склад | |лекарственными средствами |
| | | |____ *оптовая торговля|
| | | |лекарственными средствами |
+---+-------------------------------------------------------------|
|7. |Основной государственный| |
| |регистрационный номер записи о| |
| |государственной регистрации (для| |
| |индивидуального предпринимателя),| |
| |государственный регистрационный номер| |
| |(для юридического лица) | |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|8. |Данные документа, подтверждающего факт|Выдан _______________|
| |внесения сведений о юридическом лице в| (орган, выдавший|
| |Единый государственный реестр| документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном|Дата выдачи _________|
| |предпринимателе в Единый|Бланк: серия ________|
| |государственный реестр|N ______ |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|9. |Идентификационный номер| |
| |налогоплательщика | |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|10.|Наименование, код подразделения, адрес|_____________________|
| |налоговой инспекции (с указанием|Код подразделения ___|
| |почтового индекса) |Адрес налоговой|
| | |инспекции |
| | |_____________________|
+---+---------------------------------------+---------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан _______________|
| |соискателя лицензии на учет в налоговом| (орган, выдавший|
| |органе | документ) |
| | |Дата выдачи _________|
| | |Бланк: серия ________|
| | |N ______ |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|12.|Контактный телефон, факс соискателя| |
| |лицензии/лицензиата | |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|13.|Адрес электронной почты (при наличии) | |
+-----------------------------------------------------------------+
__________________
* Нужное указать.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ____________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя
___________________________________
(Ф. И. О., подпись)

М. П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ________________________________
(Ф. И. О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________
___________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________
___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" ________ 200___ г. за N ______________________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности:
+-----------------------------------------------------------------+
| N |Наименование документа |Кол-во|Дополнительно|
|п/п| |листов| представлено|
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|1 |Заявление | | |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|2 |Копии* учредительных документов | | |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|3 |Документ, подтверждающий уплату| | |
| |государственной пошлины за| | |
| |предоставление лицензирующим органом| | |
| |лицензии | | |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|4 |Копии* документов, подтверждающих право| | |
| |собственности или иное законное| | |
| |основание использования помещений для| | |
| |осуществления лицензируемой деятельности| | |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|5 |Копии* документов, подтверждающих право| | |
| |собственности или иное законное| | |
| |основание использования оборудования для| | |
| |осуществления лицензируемой деятельности| | |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|6 |Копия* выданного в установленном порядке| | |
| |санитарно-эпидемиологического заключения| | |
| |о соответствии помещений требованиям| | |
| |санитарных правил | | |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|7 |Копии* документов о высшем или среднем| | |
| |фармацевтическом образовании, о стаже| | |
| |работы по соответствующей специальности| | |
| |и сертификата специалиста | | |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|8 |Доверенность на лицо, представляющее| | |
| |документы на лицензирование | | |
+-----------------------------------------------------------------+
___________
* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются
с предъявлением оригинала.

Документы сдал _______________ Документы принял _______________
______________________________ ________________________________
(Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность, подпись)

М. П.

_____________

Приложение N 2
Регистрационный номер _______________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

З А Я В Л Е Н И Е
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ________, выданного _____________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с _________ по __________

в связи с:
____ *реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____ *изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
____ *изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
____ *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ *реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____ *продлением срока действия лицензии (Дополнен - Приказ
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)

+-----------------------------------------------------------------+
| | | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате |правопреемнике |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|1. |Организационно-правовая форма| | |
| |и полное наименование| | |
| |юридического лица / фамилия,| | |
| |имя, отчество (в случае если| | |
| |имеется), данные документа,| | |
| |удостоверяющего личность| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|2. |Сокращенное наименование*| | |
| |(если имеется) | | |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|3. |Фирменное наименование* | | |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|4. |Место нахождения юридического| | |
| |лица; место жительства| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (с указанием| | |
| |почтового индекса) | | |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|5. |Адреса мест осуществления|Адрес ________|Адрес _________|
| |лицензируемого вида|Основание |Основание |
| |деятельности (с указанием|использования |использования |
| |оснований использования|______________|_______________|
| |помещений и оснований|Вид |Основные |
| |изменения адресов мест|обособленного |изменения |
| |осуществления деятельности),|объекта ______|_______________|
| |виды обособленных объектов с| |Вид |
| |указанием видов осуществляемых| |обособленного |
| |работ на объекте | |объекта _______|
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|6. |Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|7. |Основной государственный| | |
| |регистрационный номер записи о| | |
| |государственной регистрации| | |
| |(для индивидуального| | |
| |предпринимателя), | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер (для| | |
| |юридического лица) | | |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|8. |Данные документа,|Выдан ________|Выдан _________|
| |подтверждающего факт внесения|______________|_______________|
| |сведений о юридическом лице в| (орган, | (орган, |
| |Единый государственный реестр| выдавший | выдавший |
| |юридических лиц или| документ) | документ) |
| |индивидуальном предпринимателе|Дата |Дата |
| |в Единый государственный|выдачи _______|выдачи ________|
| |реестр индивидуальных|Бланк: |Бланк: |
| |предпринимателей |серия ________|серия _________|
| | |N ____________| N ____________|
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|9. |Идентификационный номер| | |
| |налогоплательщика | | |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|10.|Наименование, код|Код |Код |
| |подразделения, адрес налоговой|подразделения |подразделения |
| |инспекции (с указанием|______________|_______________|
| |почтового индекса) |Адрес |Адрес |
| | |налоговой |налоговой |
| | |инспекции |инспекции |
| | |______________|_______________|
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан ________|Выдан _________|
| |лицензиата на учет в налоговом|______________|_______________|
| |органе | (орган, | (орган, |
| | | выдавший | выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата |Дата |
| | |выдачи _______|выдачи ________|
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |серия ________|серия _________|
| | |N ____________|N _____________|
+---+------------------------------+------------------------------|
|12.|Данные документа,|Выдан ________________________|
| |подтверждающего факт внесения|______________________________|
| |изменений в сведения о| (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый|Дата выдачи __________________|
| |государственный реестр|Бланк: серия ______ N ________|
| |юридических лиц или| |
| |индивидуальном предпринимателе| |
| |в Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных| |
| |предпринимателей | |
+---+------------------------------+------------------------------|
|13.|Контактный телефон, факс| |
| |лицензиата | |
+---+------------------------------+------------------------------|
|14.|Адрес электронной почты (при| |
| |наличии) | |
+-----------------------------------------------------------------+
___________
* Нужное указать.

в лице ____________________________________________________________
(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
________________________________
(Ф. И. О., подпись )

М. П.

____________

Приложение N 3

Герб +-- --+
Российской ИФНС/лицензиату
Федерации

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 298-46-28, 298-46-11

_______________ N ___________________
На N _____________ от _______________
+- -+
Выписка из приказа Росздравнадзора
от _________ N ___________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N __________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с _____ по _______
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________
юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________
___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________
___________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы /
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _________________ _____________
(подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель
______________________
(Ф. И. О., телефон)

_____________

Приложение N 4

Герб +-- --+
Российской Соискателю/лицензиату
Федерации лицензии

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 298-46-28, 298-46-11

_______________ N ___________________
На N _____________ от _______________
+- -+
Выписка из приказа Росздравнадзора
от _________ N ___________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________
юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________
___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________
___________________________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________________ Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N 416 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий от ______ N _____).

Выписка верна.

Исполнитель
______________________
(Ф. И. О., телефон)

_____________

Приложение N 5

Герб +-- --+
Российской ИФНС/лицензиату
Федерации

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 298-46-28, 298-46-11

_______________ N ___________________
На N _____________ от _______________
+- -+
Выписка из приказа Росздравнадзора
от _________ N ___________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N _________ сроком
действия с ______________ по _____________________, предоставленную
___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N _________ сроком действия с _______________ до окончания срока
действия лицензии,
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________
юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________
___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________
___________________________________________________________________

Выписка верна.

Исполнитель
______________________
(Ф. И. О., телефон)

_____________

Приложение N 6

Герб +-- --+
Российской Лицензиату
Федерации

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 298-46-28, 298-46-11

_______________ N ___________________
На N _____________ от _______________
+- -+
Выписка из приказа Росздравнадзора
от _________ N ___________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N _________ сроком действия с ____________ по __________,
предоставленную ___________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________
юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________
___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______
___________________________________________________________________

Причины отказа:
нарушения ст. _______ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.

Выписка верна.

Исполнитель
______________________
(Ф. И. О., телефон)

_____________

Приложение N 7
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития

Полное наименование заявителя

Исх. N _______
от "___" _________200__ г.

З А Я В Л Е Н И Е*
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации-заявителя ___________ _______________
(подпись) (Ф. И. О.)

М. П.
______________
* 3аявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности".
_____________

Приложение N 8
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития

Полное наименование заявителя

Исх. N _______
от "___" _________200__ г.

З А Я В Л Е Н И Е*
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии / копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя _________________ _____________
(подпись) (Ф. И. О.)

М. П.
_______________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей
за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
____________