Приказ Министерства здравоохранения от 10.05.2017 № 201н

10 мая 2017 г. № 201н

Об утверждении формы заявки федерального государственного
учреждения на включение в перечень федеральных
государственных учреждений, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в
базовую программу обязательного медицинского страхования,
гражданам Российской Федерации за счет бюджетных
ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального
фонда обязательного медицинского страхования на очередной
финансовый год и плановый период

Зарегистрирован Минюстом России 31 мая 2017 г.
Регистрационный № 46916

В соответствии с подпунктом "а" пункта 4 Правил формирования
перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую
программу обязательного медицинского страхования, гражданам
Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. № 1160 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2016, № 47, ст. 6643),
п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить форму заявки федерального государственного
учреждения на включение в перечень федеральных государственных
учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не
включенную в базовую программу обязательного медицинского
страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных
ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда
обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год
и плановый период, согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. № 588н
"Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях
отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских
организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за
счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете
Министерству здравоохранения Российской Федерации" (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г.,
регистрационный № 30478).

Врио Министра Д.В.Костенников

______________

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. № 201н

Форма

ЗАЯВКА
федерального государственного учреждения на включение в
перечень федеральных государственных учреждений,
оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не
включенную в базовую программу обязательного медицинского
страхования, гражданам Российской Федерации за счет
бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
на очередной финансовый год и плановый период

1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
федерального государственного учреждения: _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
2. Адрес места нахождения федерального государственного
учреждения, адреса мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц: __________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной
почты федерального государственного учреждения: ___________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
федерального государственного учреждения:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды
высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов лечения
в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской
помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники
финансового обеспечения, установленным программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи<1>:

|------|------------|---------|--------|-----------|--------------|
| № |Наименование| Коды по | Модель | Вид | Метод |
|группы|вида ВМП<2> |МКБ-10<3>|пациента| лечения | лечения |
|ВМП<2>| | | | | |
|------|------------|---------|--------|-----------|--------------|
| | | | | | |
|------|------------|---------|--------|-----------|--------------|
| | | | | | |
|------|------------|---------|--------|-----------|--------------|

________________
<1> Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,
№ 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2015, № 10, ст. 1425; № 29,
ст. 4397; 2016, № 27, ст. 4219).
<2> Высокотехнологичная медицинская помощь.
<3> Международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

_______________