(О подписании Соглашения о порядке перевода и выплаты пенсий в соответствии с Временным Соглашением междуПравительством Российской Федерации и Правительством Украины о гарантиях прав граждан, работавших в районах Крайнего Севера и местностях приравненных к районам Крайнего Севера, в области пенсионного обеспечения от 15 января 1993 г. )Статья 15

Совершено в _______________ " " _________________ 1996 года в двух экземплярах, каждый на русском и украинском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу.
За Пенсионный фонд За Пенсионный фонд
Российской Федерации Украины
За Министерство За Министерство
социальной защиты населения социальной защиты населения
Российской Федераци Украины
____________
Приложение N 1
Формуляр на исчисление и выплату части пенсии
(заполняется на русском языке). +-----------------------------------------------------------------+ | N | | |Дата | | | | | |запол-| | | | | |нения | | +-------------------------+---------------------------------------| | Фамилия, имя, отчество, | | | дата рождения | | +-----------------------------------------------------------------| | Паспорт |Серия | |Кем выдан | | | +-------+---------------+-----------+---------------| | |Номер | |Когда выдан| | +-------------------------------------+---------------------------| |Адрес места | |Дата выписки с | | |жительства в | |места жительства| | |России | |в России | | +-----------------+-------------------+----------------+----------| |Адрес места | |Дата выписки с | | |жительства на | |места жительства| | |Украине | |на Украине | | +-----------------+-------------------+----------------+----------| |Дата подачи | |Дата | | |заявления о | |возникновения | | |назначении | |права на пенсию | | |пенсии в | |на Украине | | |соответствии с | | | | |законодательством| | | | |Российской | | | | |Федерации | | | | +-----------------------------------------------------------------| |Вид пенсии, на которую претендует | | |заявитель | | +-----------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------+ |Данные |Начало |Окончание| Место |Тип |Профессия,|Основания| | |периода| периода | работы |местности|должность |внесения | | | | | | | |записей | |о стаже+-------+---------+--------+---------+----------+---------| | | | | | | | | +-----------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------+ |Данные о |Начало |Окончание|Количество| Сумма |Премии, | | |периода|периода |месяцев, | заработка|вознаграждения,| | | | | дней | |другие выплаты | | +-------+---------+----------+----------+---------------| |заработке| | | | | | +-----------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------+ |Дети, фамилия, имя, отчество,| | |дата рождения | | +-----------------------------+-----------------------------------| |Кормилец, фамилия, имя, | | |отчество, дата смерти | | +-----------------------------+-----------------------------------| |Сведения о работе в настоящее| | |время | | +-----------------------------+-----------------------------------| |Инвалидность (дата | | |установления, причина, срок) | | +-----------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------+ |Категории граждан, |Герои Советского Союза, | | |удостоверяющие |Герои Российской Федерации, | | |документы |лица, награжденные орденом | | | |Славы трех степеней, орденом | | | |Трудовой Славы трех | | | |степеней, орденом "За службу | | | |Родине в Вооруженных Силах | | | |СССР", | | | |Герои Социалистического Труда| | | +-----------------------------+-------------| | |Участники ВОВ, включая | | | |вольнонаемный состав, юнг, | | | |сынов (воспитанников) полков | | | +-----------------------------+-------------| | |Бывшие несовершеннолетние | | | |узники фашистских | | | |концлагерей, гетто, других | | | |мест принудительного | | | |содержания, созданных в годы | | | |Второй мировой войны | | | +-----------------------------+-------------| | |Находившиеся на военной | | | |службе с 22.06.1941 по | | | |03.09.1945 | | | +-----------------------------+-------------| | |Проработавшие в годы ВОВ | | | |(22.06.1941 по 09.05.1945) | | | |не менее 6 месяцев, исключая | | | |время работы в районах, | | | |временно оккупированных | | | |неприятелем, или | | | |награжденные орденами и | | | |медалями СССР за | | | |самоотверженный труд и | | | |безупречную службу в тылу в | | | |годы ВОВ | | | +-----------------------------+-------------| | |Награжденные медалью "За | | | |оборону Ленинграда" и | | | |"Жителю блокадного | | | |Ленинграда" | | | +-----------------------------+-------------| | |Граждане, необоснованно | | | |репрессированные по | | | |политическим мотивам и | | | |впоследствии | | | |реабилитированные | | | +-----------------------------+-------------| | |Участники ликвидации | | | |последствий на Чернобыльской | | | |АЭС и производственном | | | |объединении "Маяк" | | | +-----------------------------+-------------| | |Ветераны подразделений | | | |особого риска | | +-----------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------+ |Категории граждан, |Проживающие постоянно в | | |удостоверяющие |населенных пунктах на | | |документы |территориях зон загрязнения | | | |от аварий на Чернобыльской | | | |АЭС и производственном | | | |объединении "Маяк", сбросов | | | |радиоактивных отходов в реку| | | |Теча или испытания ядерного | | | |оружия на Семипалатинском | | | |полигоне | | +---------------------+----------------------------+--------------| | |Работавшие постоянно на | | | |территориях зон загрязнения | | | |от аварий на Чернобыльской | | | |АЭС и производственном | | | |объединении "Маяк", сбросов | | | |радиоактивных отходов в реку| | | |Теча, на Семипалатинском | | | |полигоне | | +---------------------+----------------------------+--------------| |Начальник управления | | М. П. | |пенсионного | | | |обеспечения | | | |Минсоцзащиты Украин | | | +-----------------------------------------------------------------+
____________
Приложение N 2
Пенсионный фонд Российской Федерации
117934, Москва, Шаболовка, 4
ВЕДОМОСТЬ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИЙ,
назначенных в соответствии с законодательством
Российской Федерации
за период с __________ по ___________ N_________
Курс _1_ рубля равен _____ украинским карбованцам +-----------------------------------------------------------------+ | |Российский|Фамилия, | Доплаты |Кварталь-|Всего |Всего | | | реестр |имя, +---------------|ная | |причи- | | | |отчество,|расчет-|расчет-|пенсия |причи-|тается | | | |адрес |ный |ная |за |тается| (в | | | | |период |сумма, |отчетный |(в |украин-| | | | |с |(в |период |руб- |ских | | | | |...... |рублях)| (в |лях) |карбо- | | | | |по ....| |рублях) | |ванцах)| +---+----------+---------+-------+-------+---------+------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | +-----------------------------------------------------------------| | Итого: | +-----------------------------------------------------------------+
Печать Председатель правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
Главный бухгалтер Пенсионного фонда
Российской Федерации
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПЕРЕВОДА ВЫПЛАТЫ
Поручена выплата пенсий,
включенных в ведомость для_____лиц на общую сумму _____ украинских карбованцев,
Выплачены пенсии для_____лиц на общую сумму _____ украинских карбованцев,
Не выплачено пенсий для_____лиц на общую сумму _____ украинских карбованцев,
Сумма ____________________ подлежит возврату в исполнительную
дирекцию Пенсионного фонда Российской Федерации
_____________________________________________________
Печать организации, дата, подпись ответственного лица
____________