Об утверждении порядка поступления в центральный аппарат Федеральной пробирной палаты и ее территориальные органы обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания комиссий по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПРОБИРНАЯ ПАЛАТА

ПРИКАЗ

Москва

31 августа 2023 г. № 166н

Зарегистрирован Минюстом России 2 октября 2023 г.
Регистрационный № 75426

В соответствии с частью 3.1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", статьей 12 и частью 6 статьи 13 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ "О противодействии коррупции", частью 2.1 статьи 3 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", подпунктом "б" пункта 16 Положения о комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных служащих и урегулированию конфликта интересов, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 1 июля 2010 г. № 821 , приказываю:
Утвердить прилагаемый порядок поступления в центральный аппарат Федеральной пробирной палаты и ее территориальные органы обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания комиссий по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов.

Руководитель Ю.И.Зубарев

УТВЕРЖДЕН
приказом Федеральной пробирной палаты
31 августа 2023 г. № 166н

ПОРЯДОК
поступления в центральный аппарат Федеральной пробирной палаты и ее территориальные органы обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания комиссий по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов

1. Настоящий порядок устанавливает процедуру поступления в структурное подразделение центрального аппарата Федеральной пробирной палаты, осуществляющее функции по профилактике коррупционных и иных правонарушений (далее - уполномоченное подразделение центрального аппарата Федеральной пробирной палаты), либо в структурное подразделение (должностному лицу) территориального органа Федеральной пробирной палаты, осуществляющее функции по профилактике коррупционных и иных правонарушений (далее - уполномоченное подразделение территориального органа Федеральной пробирной палаты):
а) обращений граждан, замещавших в центральном аппарате Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органах должности федеральной государственной гражданской службы (далее - государственная служба), предусмотренные разделом I перечня должностей федеральной государственной службы, при замещении которых федеральные государственные служащие обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 18 мая 2009 г. № 557 , или включенные в перечень должностей федеральной государственной гражданской службы в центральном аппарате Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органах, при замещении которых федеральные государственные гражданские служащие обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей, утвержденный приказом Федеральной пробирной палаты от 11 мая 2022 г. № 84н (зарегистрирован Минюстом России 10 июня 2022 г., регистрационный № 68823) (далее при совместном упоминании - перечни должностей), о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в их должностные (служебные) обязанности, до истечения двух лет со дня увольнения с государственной службы (далее - обращение гражданина) (рекомендуемый образец приведен в приложении № 1 к настоящему порядку);
б) обращений федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов (далее - гражданские служащие), планирующих свое увольнение с государственной службы, замещающих должности государственной службы, включенные в перечни должностей, о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входят или входили в их должностные (служебные) обязанности (далее - обращение гражданского служащего) (рекомендуемый образец приведен в приложении № 1 к настоящему порядку);
в) заявлений гражданских служащих, замещающих должности государственной службы, включенные в перечни должностей, о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (далее - заявление гражданского служащего о невозможности представить сведения) (рекомендуемый образец приведен в приложении № 2 к настоящему порядку);
г) заявлений гражданских служащих, замещающих должности государственной службы, включенные в Перечень должностей федеральной государственной гражданской службы в центральном аппарате Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органах, замещение которых влечет за собой запрет открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами, утвержденный приказом Федеральной пробирной палаты от 28 января 2021 г. № 5н (зарегистрирован Минюстом России 9 марта 2021 г., регистрационный № 62680), о невозможности выполнить требования Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами" в связи с арестом, запретом распоряжения, наложенными компетентными органами иностранного государства в соответствии с законодательством данного иностранного государства, на территории которого находятся счета (вклады), осуществляется хранение наличных денежных средств и ценностей в иностранном банке и (или) имеются иностранные финансовые инструменты, или в связи с иными обстоятельствами, не зависящими от его воли или воли его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (далее - заявление гражданского служащего о невозможности выполнить требования Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ ) (рекомендуемый образец приведен в приложении № 3 к настоящему порядку);
д) уведомлений гражданских служащих, в отношении которых Федеральным законом от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ "О противодействии коррупции" (далее - Федеральный закон от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ) и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции установлена дисциплинарная ответственность за несоблюдение ограничений и запретов, требований о предотвращении или об урегулировании конфликта интересов и неисполнение обязанностей, о возникновении не зависящих от них обстоятельств, препятствующих соблюдению ограничений и запретов, требований о предотвращении или об урегулировании конфликта интересов и исполнению обязанностей, установленных Федеральным законом от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции (далее - уведомление гражданского служащего о возникновении обстоятельств, препятствующих соблюдению антикоррупционных стандартов поведения) (рекомендуемый образец приведен в приложении № 4 к настоящему порядку).
2. Обращение гражданина, обращение гражданского служащего, заявление гражданского служащего о невозможности представить сведения, заявление гражданского служащего о невозможности выполнить требования Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ , уведомление гражданского служащего о возникновении обстоятельств, препятствующих соблюдению антикоррупционных стандартов поведения (далее при совместном упоминании - обращение, заявление, уведомление), подаются:
а) в уполномоченное подразделение центрального аппарата Федеральной пробирной палаты:
гражданами, замещавшими должности государственной службы в центральном аппарате Федеральной пробирной палаты (за исключением должностей государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Правительством Российской Федерации), а также гражданами, замещавшими должности руководителей и заместителей руководителей территориальных органов Федеральной пробирной палаты;
гражданскими служащими центрального аппарата Федеральной пробирной палаты (за исключением гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты, назначаемых и освобождаемых от должности государственной службы Правительством Российской Федерации), руководителями и заместителями руководителей территориальных органов Федеральной пробирной палаты;
б) в уполномоченное подразделение территориального органа Федеральной пробирной палаты:
гражданами, замещавшими должности государственной службы в территориальном органе Федеральной пробирной палаты (за исключением должностей руководителя и заместителя руководителя территориального органа Федеральной пробирной палаты);
гражданскими служащими территориального органа Федеральной пробирной палаты (за исключением руководителя и заместителя руководителя территориального органа Федеральной пробирной палаты).
3. В случае если обращение, заявление, уведомление не могут быть переданы гражданином или гражданским служащим лично, они направляются в уполномоченное подразделение центрального аппарата Федеральной пробирной палаты либо в уполномоченное подразделение территориального органа Федеральной пробирной палаты посредством почтовой связи.
К обращению, заявлению, уведомлению могут прилагаться имеющиеся у гражданина или гражданского служащего материалы и иная дополнительная информация (при наличии).
4. Обращение, заявление, уведомление регистрируются должностным лицом уполномоченного подразделения центрального аппарата Федеральной пробирной палаты либо уполномоченного подразделения территориального органа Федеральной пробирной палаты в день их поступления в журнале регистрации обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания соответствующей комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов (рекомендуемый образец приведен в приложении № 5 к настоящему порядку).
5. Обращение, заявление, уведомление рассматриваются в порядке и сроки, предусмотренные Положением о Комиссии центрального аппарата Федеральной пробирной палаты по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов, утвержденным приказом Федеральной пробирной палаты от 21 апреля 2021 г. № 84н (зарегистрирован Минюстом России 15 июля 2021 г., регистрационный № 64277) с изменениями, внесенными приказом Федеральной пробирной палаты от 3 апреля 2023 г. № 75н (зарегистрирован Минюстом России 4 мая 2023 г., регистрационный № 73228), и Положением о Комиссии территориального органа Федеральной пробирной палаты по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов, утвержденным приказом Федеральной пробирной палаты от 21 апреля 2021 г. № 85н (зарегистрирован Минюстом России 15 июля 2021 г., регистрационный № 64276) с изменениями, внесенными приказом Федеральной пробирной палаты от 3 апреля 2023 г. № 74н (зарегистрирован Минюстом России 4 мая 2023 г., регистрационный № 73229).

Приложение № 1
к Порядку поступления в центральный аппарат Федеральной пробирной палаты и ее территориальные органы обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания комиссий по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов

Рекомендуемый образец

В ________________________________________
(указывается наименование комиссии по соблюдению требований

______________________________________________

к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих
______________________________________________
центрального аппарата Федеральной пробирной палаты или ее территориального
______________________________________________
органа и урегулированию конфликта интересов)

от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
______________________________________________
адрес места жительства, контактный телефон)
______________________________________________

ОБРАЩЕНИЕ
о даче согласия на замещение должности
(на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора) в коммерческой или некоммерческой организации

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
замещавший(ая)/замещающий(ая) _____________________________________________
(дата увольнения/планируемая дата увольнения)
в __________________________________________________________________________
(Федеральная пробирная палата, наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
должность(ти) ______________________________________________________________
(наименование должности(ей) с указанием структурного подразделения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
включенную(ые) в перечень должностей, установленный нормативными правовыми актами Российской Федерации, при замещении которой(ых) в мои должностные обязанности входило (входит): ________________________________________________
(перечислить должностные обязанности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с частью 3.1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", статьей 12 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ "О противодействии коррупции", прошу дать мне согласие на:
замещение на условиях трудового договора должности

заключение гражданско-правового договора

___________________________________________________________________________
(планируемая должность (в случае заключения трудового договора), планируемый характер работы
___________________________________________________________________________
(в случае заключения гражданско-правового договора), наименование и местонахождение организации, характер ее деятельности)
При замещении должности (должностей) __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности(ей), замещаемой(ых) в течение последних двух лет до дня (планируемого дня) увольнения с государственной службы)
я осуществлял(а) следующие функции государственного управления в отношении вышеуказанной организации:
1) ____________________________________________________________________
(указать функции)
2) ____________________________________________________________________
...) ___________________________________________________________________
В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать):
1) ____________________________________________________________________
(краткое описание должностных обязанностей в случае заключения трудового договора,
2) ____________________________________________________________________
характер выполняемой работы в случае заключения гражданско-правового договора)
...) ___________________________________________________________________
Предполагаемый срок действия трудового или гражданско-правового договора ___________________________________________________________________________
Предполагаемая сумма оплаты за выполнение работ (оказание услуг) по трудовому или гражданско-правовому договору __________________________________
Указанный вопрос о даче согласия на замещение должности (на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора) прошу рассмотреть на заседании комиссии ___________________________________________________________________
(в моем присутствии/без моего присутствия)
Информацию о принятом решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания, адрес электронной почты либо иной способ направления решения)

"____"___________ 20____г.
______________
(подпись)
____________________
(инициалы и фамилия)

Регистрационный номер в журнале
№ ______

Дата регистрации обращения
"____"___________ 20____г.

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия должностного лица уполномоченного подразделения центрального аппарата Федеральной пробирной палаты или уполномоченного подразделения территориального органа Федеральной пробирной палаты, зарегистрировавшего обращение)

Приложение № 2
к Порядку поступления в центральный аппарат Федеральной пробирной палаты и ее территориальные органы обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания комиссий по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов

Рекомендуемый образец

В ________________________________________
(указывается наименование комиссии по соблюдению требований

______________________________________________

от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
______________________________________________

замещаемая должность (с указанием структурного подразделения),
______________________________________________
контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера за _____________ отчетный год
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка)
в связи с тем, что ____________________________________________________________
(указываются обстоятельства, по причине которых представить сведения на супругу (супруга)
___________________________________________________________________________
и (или) несовершеннолетнего ребенка невозможно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, иные дополнительные материалы и (или) информация (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Меры, принятые мною по представлению сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера ______________________________________:
(супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанный вопрос о невозможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера ___________________________
___________________________________________________________________________
(супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка)
прошу рассмотреть на заседании комиссии ______________________________________
(в моем присутствии/без моего присутствия)
Информацию о принятом решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания, адрес электронной почты либо иной способ направления решения)

"____"___________ 20____г.
______________
(подпись)
____________________
(инициалы и фамилия)

Регистрационный номер в журнале
№ ______

Дата регистрации обращения
"____"___________ 20____г.

Приложение № 3
к Порядку поступления в центральный аппарат Федеральной пробирной палаты и ее территориальные органы обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания комиссий по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов

Рекомендуемый образец

В ________________________________________
(указывается наименование комиссии по соблюдению требований

______________________________________________

от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности выполнить требования Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами"

"____"___________ 20____г.
______________
(подпись)
____________________
(инициалы и фамилия)

Регистрационный номер в журнале
№ ______

Дата регистрации обращения
"____"___________ 20____г.

Приложение № 4
к Порядку поступления в центральный аппарат Федеральной пробирной палаты и ее территориальные органы обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания комиссий по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов

Рекомендуемый образец

В ________________________________________
(указывается наименование комиссии по соблюдению требований

______________________________________________

от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
______________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении обстоятельств, препятствующих соблюдению ограничений и запретов, требований о предотвращении или об урегулировании конфликта интересов и исполнению обязанностей, установленных Федеральным законом от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ "О противодействии коррупции" и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
замещающий(ая) в ___________________________________________________________
(Федеральная пробирная палата, наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
должность _________________________________________________________________
(наименование должности с указанием структурного подразделения)
___________________________________________________________________________,
связанную с соблюдением ограничений и запретов, требований о предотвращении или об урегулировании конфликта интересов и исполнением обязанностей, установленных Федеральным законом от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ "О противодействии коррупции" (далее - Федеральный закон № 273-ФЗ) и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции, сообщаю о возникновении не зависящих от меня обстоятельств, препятствующих _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимо указать соблюдение какого конкретно ограничения, запрета, требования о предотвращении или об урегулировании конфликта
___________________________________________________________________________
интересов, исполнение какой конкретно обязанности, установленных Федеральным законом № 273-ФЗ и другими федеральными законами
___________________________________________________________________________
в целях противодействия коррупции, не может быть обеспечено федеральным государственным гражданским служащим)
в связи с ___________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, находящиеся вне контроля федерального государственного гражданского служащего, чрезвычайные
___________________________________________________________________________
и непредотвратимые обстоятельства, которых нельзя было ожидать или избежать либо которые нельзя было преодолеть, которые исключают
___________________________________________________________________________
возможность соблюдения ограничений и запретов, требований о предотвращении или об урегулировании конфликта интересов и исполнение
___________________________________________________________________________
обязанностей, установленных Федеральным законом № 273-ФЗ и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции)
К уведомлению прилагаю: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, иные дополнительные материалы и (или) информация (при наличии)
Меры, принятые мною __________________________________________________
(указываются меры, принятые федеральным государственным гражданским служащим
___________________________________________________________________________
по соблюдению ограничения и запрета, требования о предотвращении или об урегулировании конфликта интересов и исполнению обязанности,
___________________________________________________________________________
установленных Федеральным законом № 273-ФЗ и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции)
В случае прекращения действия вышеуказанных обстоятельств обязуюсь незамедлительно письменно проинформировать об этом __________________________
(уполномоченное подразделение центрального
___________________________________________________________________________
аппарата Федеральной пробирной палаты или уполномоченное подразделение территориального органа Федеральной пробирной палаты)
и не позднее чем через один месяц со дня прекращения действия вышеуказанных обстоятельств обязуюсь обеспечить ____________________________________________
(указывается ограничение, запрет, требование о предотвращении
___________________________________________________________________________
или об урегулировании конфликта интересов, обязанность, установленные Федеральным законом № 273-ФЗ
___________________________________________________________________________
и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции, соблюдение (исполнение) которого (которой)
___________________________________________________________________________
обязуется обеспечить федеральный государственный гражданский служащий)
Указанный вопрос о возникновении обстоятельств, препятствующих соблюдению мною ограничений и запретов, требований о предотвращении или об урегулировании конфликта интересов и исполнению обязанностей, установленных Федеральным законом № 273-ФЗ и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции, прошу рассмотреть на заседании комиссии ___________________________________________________________________________
(в моем присутствии/без моего присутствия)
Информацию о принятом решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания, адрес электронной почты либо иной способ направления решения)

"____"___________ 20____г.
______________
(подпись)
____________________
(инициалы и фамилия)

Регистрационный номер в журнале
№ ______

Дата регистрации обращения
"____"___________ 20____г.

Приложение № 5
к Порядку поступления в центральный аппарат Федеральной пробирной палаты и ее территориальные органы обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания комиссий по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты и ее территориальных органов и урегулированию конфликта интересов

Рекомендуемый образец

ЖУРНАЛ
регистрации обращений, заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания
______________________________________________________________________
(наименование комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной пробирной палаты или ее территориального органа и урегулированию конфликта интересов)

Начат
"____"___________ 20____г.

Окончен
"____"___________ 20____г.

На ________ листах

№ п/п
Дата регистрации и регистрационный номер обращения, заявления, уведомления
Замещаемая (ранее замещаемая) должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подавшего обращение, заявление, уведомление
Вид и краткое содержание поступившего обращения, заявления, уведомления
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего обращение, заявление, уведомление
Сведения о принятом решении
Отметка об уведомлении о принятом решении

...