Приказ Министерства здравоохранения от 07.04.2016 № 216н

7 апреля 2016 г. N 216н

Об утверждении формы информированного добровольного
согласия на проведение искусственного прерывания
беременности по желанию женщины

Зарегистрирован Минюстом России 4 мая 2016 г.
Регистрационный N 42006

В соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от
21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446; 2013,
N 27, ст. 3459, 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48,
ст. 6165; N 52, ст. 6951; 2014, N 23, ст. 2930; N 30, ст. 4106,
4244, 4247, 4257; N 43, ст. 5798; N 49, ст. 6927, 6928; 2015, N 1,
ст. 72, 85; N 10, ст. 1403, 1425; N 14, ст. 2018; N 27, ст. 3951;
N 29, ст. 4339, 4356, 4359, 4397; N 51, ст. 7245; 2016, N 1, ст. 9,
28) п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить форму информированного добровольного согласия на
проведение искусственного прерывания беременности по желанию
женщины согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
17 мая 2007 г. N 335 "О рекомендуемом образце информированного
добровольного согласия на проведение искусственного прерывания
беременности при сроке до 12 недель" (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 11 октября 2007 г., регистрационный
N 10308).

___________

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 апреля 2016 г. N 216н

Форма

Информированное добровольное согласие
на проведение искусственного прерывания беременности
по желанию женщины

Я, нижеподписавшаяся, _______________________________________,
_____ года рождения в соответствии со статьями 20 и 56 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие
на проведение мне искусственного прерывания беременности (нужное
подчеркнуть):
медикаментозным методом;
путем хирургической операции с разрушением и удалением
плодного яйца (эмбриона человека), которая проводится под
обезболиванием.
1. Перед направлением на искусственное прерывание беременности
мне предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного
решения в течение (нужное подчеркнуть):
48 часов;
7 дней<1>.
В течение указанного периода:
я проинформирована о сроке моей беременности, об отсутствии у
меня медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности
и рождению ребенка;
мне проведено / не проведено (нужное подчеркнуть)
ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов малого таза, в
процессе которого продемонстрировано изображение эмбриона и его
сердцебиение (при наличии сердцебиения)<2>: "__" _______ 20__ г.
(указать дату проведения согласно отметке в медицинской
документации или дату отказа от медицинского вмешательства,
оформленного в установленном порядке);
я проконсультирована психологом (медицинским психологом,
специалистом по социальной работе) по вопросам психологической и
социальной поддержки.
________________
<1> Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации".
<2> Пункт 106 Порядка оказания медицинской помощи по профилю
"акушерство и гинекология (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденного приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября
2012 г. N 572н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 2 апреля 2013 г., регистрационный N 27960), с
изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 17 января 2014 г. N 25н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 19 марта 2014 г.,
регистрационный N 31644), от 11 июня 2015 г. N 333н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля
2015 г., регистрационный N 37983) и от 12 января 2016 г. N 5н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
10 февраля 2016 г., регистрационный N 41053).

2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:
о том, что имею право не делать искусственное прерывание
беременности и не прерывать беременность;
о том, что при условии строжайшего соблюдения правил
проведения искусственного прерывания беременности могут возникнуть
следующие осложнения:
после проведения искусственного прерывания беременности, в том
числе в качестве отдаленных последствий:
бесплодие;
хронические воспалительные процессы матки и (или) придатков
матки; нарушение функции яичников; тазовые боли; внематочная
беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при
вынашивании последующей беременности и в родах - преждевременные
роды, различные осложнения родовой деятельности, кровотечение в
родах и (или) послеродовом периоде; психические расстройства;
опухолевые процессы матки;
скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в
полости матки, острый и (или) подострый воспалительный процесс
матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует
повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления
придатков матки и матки;
во время проведения искусственного прерывания беременности:
осложнения анестезиологического пособия;
травма и прободение матки с возможным ранением внутренних
органов и кровеносных сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции
вплоть до чревосечения и удаления матки, хирургического
вмешательства на внутренних органах.
3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
механизме действия назначаемых мне перед проведением и во
время проведения искусственного прерывания беременности
лекарственных препаратов для медицинского применения и возможных
осложнениях при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для
контроля за состоянием моего здоровья после проведения
искусственного прерывания беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского
применения в соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических
мероприятиях после проведения искусственного прерывания
беременности и возможных последствиях в случае несоблюдения
рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.
4. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснены возможность не
прибегать к искусственному прерыванию беременности и
предпочтительность сохранения и вынашивания беременности и рождения
ребенка.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и
осложнениях в связи с проведением искусственного прерывания
беременности, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов,
на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о
проведении мне искусственного прерывания беременности.

Пациент ______________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата "__" ____________ 20__ г.

6. Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход
выполнения, негативные последствия проведения искусственного
прерывания беременности, возможность не прибегать к нему и
предпочтительность вынашивания беременности и рождения ребенка, дал
ответы на все вопросы.
7. Подтверждаю, что рекомендовал пациентке проведение УЗИ
органов малого таза для демонстрации изображения эмбриона и его
сердцебиения (при наличии сердцебиения).

Врач-акушер-гинеколог __________________________ ____________
(имя, отчество, фамилия) (подпись)
Дата "__" _________ 20__ г.

____________