Соглашение о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства - членаЕвразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства - члена Евразийского экономического сообществаСтатья 13

Настоящее Соглашение заключается на неопределенный срок.
Каждая из Сторон имеет право выйти из настоящего Соглашения, направив письменное уведомление об этом депозитарию. Для такой Стороны действие настоящего Соглашения прекращается по истечении 6 месяцев с даты получения депозитарием соответствующего уведомления.
Совершено в городе Минске 31 мая 2013 года в одном экземпляре на русском языке.
Подлинный экземпляр настоящего Соглашения хранится в Интеграционном Комитете Евразийского экономического сообщества, который, являясь депозитарием настоящего Соглашения, направит каждой Стороне его заверенную копию.
Приложение
к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства - члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства - члена Евразийского экономического сообщества от 31 мая 2013 года
Форма ______ Н-1Е
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________
(руководитель предприятия/работодатель)
________________________________
(подпись, фамилия, имя)
"__" _____________ 20__ г.
Место печати
АКТ № ______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем: _________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
___________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: вводный инструктаж
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, номер протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____________
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________________
7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая _____________________________________________
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, № телефона)
8. Причины несчастного случая _______________________________________________
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) _________________________________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
_______________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________________
_______________________________