Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 октября 1992 г. N 774
г. Москва
Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации
актов гражданского состояния
Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 1993 г. прилагаемые формы записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния: рождении, заключении брака, расторжении брака, усыновлении (удочерении), установлении отцовства, перемене фамилии, имени, отчества, смерти.
2. Установить, что бланки свидетельств о регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу на русском языке, а для республик в составе Российской Федерации - на русском языке и государственных языках республик, на территории которых выдаются эти документы.
Образцы бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния разрабатываются и утверждаются Министерством юстиции Российской Федерации.
3. Изготовление бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния осуществляется Государственным производственным объединением "Гознак" при Министерстве финансов Российской Федерации.
4. Возложить функции заказчика по снабжению органов ЗАГСа бланками свидетельств о регистрации актов гражданского состояния по заявкам органов исполнительной власти республик в составе Российской Федерации, краев, областей, автономной области, автономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга на акционерное общество "Федеральная контрактная корпорация "Росконтракт" с оплатой выполняемых работ за счет средств, имеющихся в распоряжении соответствующих органов исполнительной власти.
5. Министерству юстиции Российской Федерации по согласованию с Министерством внутренних дел Российской Федерации закреплять за республиками в составе Российской Федерации, краями, областями, автономной областью, автономными округами, городами Москвой и Санкт-Петербургом серии свидетельств о регистрации актов гражданского состояния.
6. Признать утратившим силу пункт 6 постановления Совета Министров РСФСР от 27 апреля 1963 г. N 493 "Вопросы Юридической комиссии Совета Министров РСФСР".
Е. ГАЙДАР
____________
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г.
N 174
ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N__________
от " "___________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса +-----------------------------------------------------------------------------------------------+ | С В Е Д Е Н И Я О Р Е Б Е Н К Е | +-----------------------------------------------------------------------------------------------+
1. Фамилия _____________________________________________________________________________________
2. Имя _________________________________________________________________________________________
3. Отчество ____________________________________________________________________________________
4. Пол _________________________________________________________________________________________
5. Время рождения "__" ____________ 19___ г.
6. Место рождения__________город (селение)___________район____________область (край, республика)
7. Сколько родилось детей: _____________________________________________________________________
(один, двойня, тройня)
8. Живорожденный или мертворожденный ___________________________________________________________
9. Который по счету ребенок родился у матери, включая новорожденного ___________________________ _________________________________________________________________________________________________
(считая умерших и не считая мертворожденных) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10. Документы, подтверждающие факт рождения ребенка
Справка род. дома N_____ от "___"_________________ 19__ г. -------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 11. Фамилия | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 12. Имя | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 13. Отчество | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 14. Время рождения " " 19 г. |" " 19 г. Возраст | исполнилось лет |исполнилось лет -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 15. Национальность | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 16. Место постоянного жительства |
город |город
район |район
область (край, республика) |область (край, республика)
ул. |ул.
д. кв. |д. кв.
Постоянно проживает с 19 года |Постоянно проживает с 19 года -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 17. Где и кем работает |
(если не работает, то |
указать источник средства |
существования) | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 18. Образование: |
(подчеркнуть) |
высшее, незаконченное высшее, | высшее, незаконченное высшее,
среднее общее, неполное среднее, | среднее общее, неполное среднее,
среднее специальное, начальное | среднее специальное,
и ниже. | начальное и ниже.
| ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Сведения об отце указаны на основании:
а) записи акта о заключении брака N_____ от "___" _________19__ г.
(дата регистрации)
_____________________________________________________________________________________________
(наименование органа загса)
б) записи акта об установлении отцовства N____ от "___"__________ 19___ г.
(дата регистрации)
_____________________________________________________________________________________________
(наименование органа загса)
в) заявления матери от " " 19 г.
(подпись матери) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 20. Фамилия, имя, отчество, адрес
заявителя и его подпись ------------------------------------------------------------------------------------------------- 21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих
при регистрации рождения и их подписи ------------------------------------------------------------------------------------------------- 22. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 23. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------
Заведующий отделом (бюро) загса
М. П. Регистратор
___________
ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N
Штамп
органа загса
от " " ______________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ -------------------------------------------------------------------------------------------------
1 Фамилия -------------------------------------------------------------------------------------------------
2 Имя -------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Отчество -------------------------------------------------------------------------------------------------
4 Пол -------------------------------------------------------------------------------------------------
5 Время рождения " " 19 г. -------------------------------------------------------------------------------------------------
6 Место рождения город (селение) район область (край, республика) -------------------------------------------------------------------------------------------------
7 Место постоянного жительства город (селение) район
область (край, республика)
ул. д. кв. -------------------------------------------------------------------------------------------------
8 Где и кем работает
(если не работает, то указать источник средств
существования) -------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ -------------------------------------------------+-----------------------------------------------
9. Фамилия | -------------------------------------------------+-----------------------------------------------
10. Имя | -------------------------------------------------+-----------------------------------------------
11. Отчество | -------------------------------------------------+-----------------------------------------------
12. Национальность | -------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Основание восстановления
записи -------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Подпись заявителя -------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Выдано свидетельство серия N -------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп
органа загса
от " " 19 г.
(первый, второй экземпляр)
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N -------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК -------------------------------------------------------------------------------------------------
ОН | ОНА ------------------------------------------------------+------------------------------------------
|
1. Фамилия |
до заключения брака |
после заключения |
брака | ------------------------------------------------------+------------------------------------------
2. Имя | ------------------------------------------------------+------------------------------------------
3. Отчество | ------------------------------------------------------+------------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г. | " " 19 г.
Возраст исполнилось лет | исполнилось лет ------------------------------------------------------+------------------------------------------
5. Место город (селение) | город (селение)
рождения район | район
область (край, республика) | область (край, республика) ------------------------------------------------------+------------------------------------------
6. Национальность | ------------------------------------------------------+------------------------------------------
7. Где и кем работает |
(если не работает, то |
указать источник средств |
существования | ------------------------------------------------------+------------------------------------------
8. Образование: среднее специальное, | среднее специальное,
(подчеркнуть) среднее общее, | высшее, среднее общее,
высшее, незакон- неполное среднее, | незаконченное неполное среднее,
ченное высшее, начальное и ниже. | высшее, начальное и ниже. ------------------------------------------------------+------------------------------------------
9. Семейное В браке не состоял, | В браке не состояла,
положение вдов, | вдова,
разведен. | разведена. -------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения об общих ___________________ 19 г. 10. детях (имя, год рождения) ___________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Место город (селение) | город (селение)
постоянного район | район
жительства область (край, республика) | область (край, республика)
ул. д. кв. | ул. д. кв.
Постоянно проживает с года | Постоянно проживает с года ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 12. Документы, удосто- |
веряющие личность | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 13. Подписи вступающих |
в брак (добрачные фамилии) | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 14. Фамилия, имя, отчество лиц, |
свидетельствующих заключение |
брака и их подписи | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 15. Выдано свидетельство серия ____________ N _________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N
от " " 19 г.
(первый, второй экземпляр) -------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ В БРАК -------------------------------------------------------------------------------------------------
ОН | ОНА -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
1. Фамилия |
до расторжения брака | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
после расторжения |
брака | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
2. Имя | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
3. Отчество | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г. |" " 19 г.
Возраст исполнилось лет |исполнилось лет -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
5. Национальность | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- город (селение) | город (селение)
Место район | район
6. постоянного область (край, республика) | область (край, республика)
жительства ул. д. кв. | ул. д. кв. Постоянно проживает с года | Постоянно проживает с года -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
Где и кем работает |
7. (если не работает, то |
указать источник средств |
существования | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
Образование: среднее специальное, | среднее специальное,
8. (подчеркнуть) среднее общее, |высшее, среднее общее,
высшее, незакон- неполное среднее, |незаконченное неполное среднее,
ченное высшее, начальное и ниже. |высшее, начальное и ниже. -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
9. Состоял ли в браке: первом повторном |первом повторном
(подчеркнуть) | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 10. Расторгаемый брак заключен в | -------------------------------------------------------------------------------------------------
запись N от " " 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Основание записи о расторжении брака:
а) совместное заявление супругов от "____" ______________ 19___ г. N _________
б) решение суда о расторжении брака района (города)
_____________________области (края, республики) от "_____" ___________ 19__ г.
Число общих детей до 18 лет
в) решение суда__________________________ района (города) _____________________области (края,
республики) от " "______________________ 19 г. о признании безвестно отсутствующим
или недееспособным __________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
г) приговор суда ________________________ района (города)_____________________ области (края,
республики) от " "______________ 19 г. об обсуждении __________________________________
(фамилия,
_________________________________________________________ к лишению свободы на________ лет
имя, отчество) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. Сумма госпошлины,_________ руб., квитанция N_____ | руб., квитанция N
подлежащая взысканию, от " " 19 г. |от " " 19 г.
и отметка об уплате |
(данные сбербанка) | (данные сбербанка)
| -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 13. Документы, удосто- |
веряющие личность | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 14. Подписи расторгающих брак | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 15. Выданы свидетельства серия N | серия N -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 16. Для отметок | -------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N
от " " ___________________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ -------------------------------------------------------------------------------------------------
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
1. Фамилия | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
2. Имя | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
3. Отчество | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г. | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
5. Место рождения, город (селение) |
номер и дата район |
записи акта |
о рождении область (край, республика) |
|
запись акта N_______________|
от "____" _____________ 19 г.|
| ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
1. Фамилия | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
2. Имя | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
3. Отчество | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
9. Национальность | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 10. Фамилия | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 11. Имя | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 12. Отчество | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 13. Национальность | ---------------------------------------------------+---------------------------------------------
город (селение) | город (селение) 14. Место постоянного район | район
жительства область (край, республика) | область (край, республика)
ул. д. кв. | ул. д. кв. ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 15. Записываются ли усыновители |
родителями ребенка | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Основание записи решение _____________________________________
об усыновлении _____________________________________________
от " " ________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17. Подписи усыновителей ------------------------------------------------------------------------------------------------- 18. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N
от " " ___________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ -------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Фамилия | 2. Имя -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
3. Отчество | 4. Пол -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
5. Время рождения " " 19 г. | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
6. Место рождения, город (селение) | запись акта N
номер и дата район | от " " 19 г.
записи акта область (край, |
о рождении республика) | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
7. Фамилия, имя, отчество |
после установления отцовства | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
8. Фамилия | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
9. Имя | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 10. Отчество | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 11. Время рождения " " 19 г. | " " 19 г. -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 12. Национальность | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 13. Место постоянного город (селение) | город (селение)
жительства район | район
область (край, республика) | область (край, республика)
ул. д. кв. | ул. д. кв. -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 14. Где и кем работает |
(если не работает, то |
указать источник средств |
существования) | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 15. Документы, удостоверяющие |
личность родителей | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Основание записи об установлении отцовства:
а) совместное заявление родителей от " " _________________ 19 г.
__________________________ _____________________
(подпись матери) (подпись отца)
б) решение суда________________________ района (города)______________ области (края,
республики) от " " ________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17. Фамилия, имя, отчество, адрес |
заявителя и его подпись | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 18. Выдано свидетельство ___________ серия ________ N ________ , серия ___________ N _________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Для заметок | -------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА N
от " " ____________________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса -------------------------------------------------------------------------------------------------
ДО ПЕРЕМЕНЫ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ
|
1. Фамилия | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
2. Имя | -------------------------------------------------------+-----------------------------------------
3. Отчество | -------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г. -------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Место рождения, город (селение) район
номер и дата область (край, республика)
записи акта запиь акта N от " " 19 г.
о рождении -------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Национальность -------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Где и кем работает
(если не работает, то
указать источник средств
существования) -------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Место постоянного город (селение) район
жительства область (край, республика)
ул. д. кв. -------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Основание записи
о перемене фамилии,
имени, отчества ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10. Отметка об уплате квитанция N от " " 19 г.
госпошлины
(данные сбербанка) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Документы, удостоверяющие
личность ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. Подпись заявителя ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 14. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N
от " " 19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса -------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Фамилия -------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Имя -------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Отчество -------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Пол -------------------------------------------------------------------------------------------------
5*. Национальность -------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Время смерти " "__________________19 г. -------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Место смерти город__________________ район __________________ область _________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Причина
смерти -------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Время и место " " 19 г. город (селение)_______________________________
рождения район ____________________ область (край, республика)
Возраст_________ исполнилось_________ лет. Для детей моложе одного года
указать _________________месяцев и ______________ дней, а также какой по
счету ребенок у матери _______ и возраст матери _______ лет ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10*. Где постоянно город (селение) ___________________________ район _______________________
проживал область (карй, республика)_________________________________________________
ул. _______________________________________________________________________
Постоянно проживал с ___________ года _____________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11*. Семейное положение (подчеркнуть): состоял в браке, никогда не состоял в браке,
вдовец (вдова), разведен (а). ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12*. Где и кем работал
(если не работал, то указать источник
средств существования, а для пенсионеров -
также прежнее основное занятие) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13*. Образование: среднее специальное,
(подчеркнуть) среднее общее,
высшее, неполное среднее,
незаконченное высшее, начальное и ниже ------------------------------------------------------------------------------------------------- 14. Документы,
подтверждающие Врачебное свидетельство N ______________от " "_________________ 19 г.
факт смерти ------------------------------------------------------------------------------------------------- 15. Фамилия, имя, отчество,
адрес заявителя и его
подпись ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Выдано свидетельство________ серия ________________ N ____ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17*. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------
Заведующий отделом (бюро) загса
М. П. Регистратор
_________________
*В акте о смерти ребенка моложе 1 года графы 5, 10, 11, 12, 13 заполняются в отношении матери на основании врачебного свидетельства (фельдшерской справки) о смерти.
____________
УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г.
N 774
ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВ, ВЫДАВАЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ Гражданин (ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родился (лась) Число, месяц, год _________________________________________________
(прописью) Место рождения: город, селение_____________________________________ район______________________________________________________________ область, край______________________________________________________ республика_________________________________________________________ о чем в книге регистрации актов о рождении 19 года месяца числа произведена запись за N Отец Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ национальность_____________________________________________________ Мать Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ национальность_____________________________________________________ Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер
_____________
Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА Гражданин Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившийся " " 19 г. место рождения ____________________________________________________ и гражданка Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившаяся " " 19 г. место рождения_____________________________________________________ заключили брак Число, месяц, год__________________________________________________
(прописью) о чем в книге регистрации актов о заключении брака 19 года месяца числа произведена запись за N После заключения брака присвоены фамилии: мужу_______________________________________________________________ жене_______________________________________________________________ Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер
___________
Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА Брак между гражданином Фамилия, имя, отчество________________________________________ и гражданкой Фамилия, имя, отчество________________________________________ расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака 19 года месяца числа произведена запись за N После расторжения брака присвоены фамилии: ему________________________________________________________________ ей_________________________________________________________________ Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Свидетельство выдано гражданину(ке) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) Гражданин(ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившийся(аяся) " " 19 г. место рождения_____________________________________________________ усыновлен (удочерена) гражданином Фамилия, имя, отчество, национальность_____________________________ и гражданкой Фамилия, имя, отчество, национальность_____________________________ в присвоением ему (ей) фамилии____________________________________________________________ имени___________________ отчества_______________________________ о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении) 19 года месяца числа произведена запись за N Место регистрации Наименование и________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа__________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА Гражданин Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ признан отцом ребенка Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившегося " " 19 г. у гражданки Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ о чем в книге регистрации актов об установлении отцовства 19 года месяца числа произведена запись за N Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА Гражданин(ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившийся(аяся) " " 19 г. место рождения_____________________________________________________ переменил(а) фамилию, имя, отчество, на____________________________ о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени, отчества 19 года месяца числа произведена запись за N Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Гражданин(ка) Фамилия,имя, отчество______________________________________________ умер(ла) Число, месяц, год__________________________________________________
(прописью) в возрасте лет о чем в книге регистрации актов о смерти 19 года месяца числа произведена запись за N Причина смерти_____________________________________________________ ___________________________________________________________________ Место смерти: город, селение_______________________________________ район______________________________________________________________ область, край______________________________________________________ республика_________________________________________________________ Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер
___________