Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии

ПРИКАЗ
Федерального агентства лесного хозяйства
от 15 февраля 2012 г. N 49
Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии
Зарегистрирован Минюстом России 3 апреля 2012 г.
Регистрационный N 23693
В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (ч. I), ст. 4590; N 43, ст. 5971) и Положением о лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2012 г. N 69 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 7, ст. 854), приказываю:
Утвердить форму заявления о предоставлении лицензии согласно приложению.
И. о. руководителя Ю.И.Дмитриев
____________
Приложение
"__" _________ 20 г.
З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении лицензии
_______________________________________________________ Соискатель| | лицензии |_______________________________________________________|
(полное и сокращенное наименование организации, в том числе
фирменное наименование;
_________________________________________________________________ |_________________________________________________________________|
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность)
__________________________________________________________ в лице |__________________________________________________________|
(юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя,
отчество)
__________________________ Адрес места нахождения юридического | | лица, место жительства индивидуального | | предпринимателя |__________________________|
__________________________________________________ Почтовый адрес |__________________________________________________|
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
_______________ ________________ Номер телефона |_______________| номер факса |________________|
_________________________________________ Адрес электронной почты | | (в случае, если имеется)|_________________________________________|
________________________________ Адреса мест осуществления | | лицензируемого вида деятельности |________________________________|
__________________________________ организационно-правовая форма | | юридического лица |__________________________________|
____________________________________________________________ ОГРН |____|____|___|___|___|___|____|____|____|____|____|___|_____|
_________________________________________________________________ |_________________________________________________________________|
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений
(изменений) в ЕГРЮЛ или ЕГРИП,
_________________________________________________________________ |_________________________________________________________________|
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
_________________________________________________ ИНН |____|___|___|_____|____|____|____|____|____|_____| серия свидетельства ____, N ___, дата выдачи "__"__________ 20__ г. просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров). Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на _ л. ________________________________ __________ ______________________ (юридическое лицо - наименование (подпись, (юридическое лицо -
должности руководителя; печать) фамилия, имя, отчество индивидуальный предприниматель - руководителя)
фамилия, имя, отчество)
___________