Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

2 февраля 2021 г. № 39н

Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

Зарегистрирован Минюстом России 29 апреля 2021 г.
Регистрационный № 63314

В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018, 2019, № 21, ст. 2569), приказываю:
Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. № 39н

Форма

Согласие
гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)
________ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________
и проживающий (-ая) по адресу:_______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)
паспорт: серия _____________ № ________, выдан _______________________________
__________________________________________________________________________,
(кем выдан, дата)
даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня / направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть) _ _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина)
Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть) _______________________ ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинской организации ____________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу 1 в целях __________________________________________________________
(указать цель направления на медико-социальную экспертизу 2 )
______________________________
1 Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2020, № 49, ст. 7916).
2 Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный № 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. № 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный № 56020).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу.
Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина 3 :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина)

(подпись гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)
(расшифровка подписи)

(подпись лечащего врача/ заведующего отделением медицинской организации)
(расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.
(дата)

______________________________
3 Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.