МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
30 января 2017 г. № 96н
О внесении изменений в приложение № 1 к приказу
Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм
документов, необходимых для осуществления единовременной
выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств
пенсионных накоплений застрахованным лицам"
Зарегистрирован Минюстом России 15 февраля 2017 г.
Регистрационный № 45668
П р и к а з ы в а ю:
Внести изменения в приложение № 1 к приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н
"Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления
единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации
средств пенсионных накоплений застрахованным лицам"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
2 августа 2012 г., регистрационный № 25076) с изменениями,
внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. № 602н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г.,
регистрационный № 39785), от 28 января 2016 г. № 27н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
24 февраля 2016 г., регистрационный № 41188), согласно приложению.
Министр М.А.Топилин
_________________
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 30 января 2017 г. № 96н
Изменения, которые вносятся в приложение № 1 к приказу
Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм
документов, необходимых для осуществления единовременной
выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств
пенсионных накоплений застрахованным лицам"
Приложение № 1 изложить в следующей редакции:
"Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. № 11н
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Фамилия ___________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________
___________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________
_ _
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |_| муж. |_| жен.
Гражданство _______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________
серия, номер ___________________ дата выдачи ______________________
орган, выдавший документ __________________________________________
___________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________
___________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного
регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации<1> _____
___________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________
___________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской
Федерации<2> ______________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального
лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
_
1) |_| через кредитную организацию
путем зачисления на счет № ____________________________________,
открытый в _____________________________________________________
__________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
_
2) |_| через организацию почтовой связи (сделать отметку в
соответствующем квадрате):
_
|_| путем вручения на дому по адресу _______________________
__________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес, по которому должна
производиться доставка)
_
|_| путем вручения в кассе организации;
_
3) |_| через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
__________________________________________________________________:
(указать полное название организации, занимающейся
доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
_
|_| путем вручения на дому по адресу _______________________
__________________________________________________________________,
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
_
|_| путем вручения в кассе организации.
Сведения о представителе застрахованного лица (законный
представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности
застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)<3>
(нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,
наименование организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее
представителя _____________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
__________________________________________________________________;
(почтовый адрес)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя _______________________________
__________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____
серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________
орган, выдавший документ _________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________
номер ___________________________ дата выдачи _____________________
орган, выдавший документ __________________________________________
__________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на
которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
или лица, ее представляющего ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________ __________________________________
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))".
__________________
<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического
проживания не совпадает с адресом места жительства или места
пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места
жительства и пребывания.
<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами
территории Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем
застрахованного лица.
__________________