О подписании Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Южная Осетия о сотрудничестве вобласти оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включая лекарственное обеспечениеСтатья 12

Настоящее Соглашение прекращает действие по истечении 6 месяцев с даты получения по дипломатическим каналам одной Стороной письменного уведомления другой Стороны о прекращении его действия.
Совершено в г. " " 201 г. в двух экземплярах, каждый на русском и осетинском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу.
За Правительство
Российской Федерации
За Правительство
Республики Южная Осетия
____________
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Южная Осетия о сотрудничестве в области оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включая лекарственное
обеспечение от " " 2013 г.
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, необходимых для получения гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими в Республике Южная Осетия, гражданами Российской Федерации, имеющими двойное гражданство и не застрахованными в системе обязательного медицинского страхования, и гражданами Республики Южная Осетия, постоянно проживающими на территории Республики Южная Осетия, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Российской Федерации
1. Заявление (в письменной форме) гражданина (его законного представителя), содержащее следующие сведения о гражданине:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о постоянном месте жительства, временном проживании;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес (для направления письменных ответов и уведомлений);
д) номер контактного телефона (при наличии);
е) электронный адрес (при наличии).
2. Согласие на обработку персональных данных гражданина.
3. Копии следующих документов:
а) паспорт гражданина Российской Федерации, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и паспорт гражданина Республики Южная Осетия (для лиц с двойным гражданством) либо паспорт гражданина Республики Южная Осетия (для граждан Республики Южная Осетия);
б) свидетельство о рождении гражданина (для детей в возрасте до 14 лет) с отметкой о гражданстве Республики Южная Осетия;
в) полис обязательного медицинского страхования гражданина (при наличии);
г) свидетельство обязательного пенсионного страхования гражданина (при наличии);
д) выписка из медицинской документации гражданина за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения гражданина, содержащая диагноз заболевания (состояния), сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении.
____________