О подписании Соглашения о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства- члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства - члена Евразийского экономического сообществаСтатья 13

Настоящее Соглашение заключается на неопределенный срок.
Каждая из Сторон имеет право выйти из настоящего Соглашения, направив письменное уведомление об этом депозитарию. Для такой Стороны действие настоящего Соглашения прекращается по истечении 6 месяцев с даты получения депозитарием соответствующего уведомления.
Совершено в г. " " 201 г. в одном экземпляре на русском языке.
Подлинный экземпляр настоящего Соглашения хранится в Интеграционном Комитете Евразийского экономического сообщества, который, являясь депозитарием настоящего Соглашения, направит каждой Стороне его заверенную копию.
За Правительство Республики
Белоруссия
За Правительство Республики
Казахстан
За Правительство Киргизской
Республики
За Правительство Российской
Федерации
За Правительство Республики
Таджикистан
____________
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства - члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства - члена Евразийского экономического сообщества
Форма _____ Н-1Е
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
(руководитель организации/работодатель)
__________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"___" _______________ 20__ г.
Место печати
АКТ № _______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
___________________________________________________________________________
несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения,
___________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая ___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем: __________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии) ___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________________ профессия (должность)
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж ___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" _________________ 20____ г. по "___" _______________ 20____ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с
"____" _______________ 20_____ г. по "______" _______________ 20_____ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, номер протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____________ ___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________ ___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья_________________________ ___________________________________________________________________________
7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая _____________________________________________
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)
8. Причины несчастного случая _______________________________________________ ___________________________________________________________________________
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) __________________________________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
______________________________ (фамилии, инициалы, дата)
______________________________ ______________________________ ______________________________
____________