Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензированиямедицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

29 декабря 2021 г. № 12462

Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Зарегистрирован Минюстом России 2 февраля 2022 г.
Регистрационный № 67096

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177), подпунктом "а" пункта 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. № 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 23, ст. 4091), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
1.1. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 1;
1.2. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 2;
1.3. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 3;
1.4. Уведомление о возврате заявления лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 4;
1.5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 5;
1.6. Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 6;
1.7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата согласно приложению № 7;
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 8;
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии, согласно приложению № 9;
1.10. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 10;
1.11. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 11;
1.12. Уведомление о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
1.13. Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), согласно приложению № 13;
1.14. Уведомление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 14;
1.15. Уведомление о необходимости устранения грубых нарушений лицензионных требований, соблюдение которых является обязательным при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 15.
2. Признать утратившим силу приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 24 ноября 2020 г. № 10986 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2020 г., регистрационный № 61694).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2022 г.

Приложение № 1
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 1 по результатам рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий № _______ от ________ 20__ г.) ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов установлено:
______________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 2
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 2 по результатам рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий № ________ от ________ 20__ г.) _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
в связи с **:
______________________________
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.
** Нужное указать.

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
- реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
- изменением наименования лицензиата;
- изменением адреса места нахождения лицензиата;
- изменением имени, фамилии и (при наличии) отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, установлено:
заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", установлено: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 3
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* и прилагаемых к нему документов
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности по результатам рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) 3 заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий № ________ от ________ 20__ г.) ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
______________________________
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
** несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
** несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
______________________________
** Нужное указать.

Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ________ л. в 1 экз.

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 4
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о возврате заявления лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* и прилагаемых к нему документов
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 4 по результатам рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий № ________от ________ 20__ г.) _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
______________________________
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
** несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
** несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
** несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
______________________________
** Нужное указать.

Приложение: заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ________ л. в 1 экз.

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 5
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с частью 6.1 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 5 по результатам рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий № ______ от "__"________ 20__ г.) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
______________________________
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта оценки соискателя лицензии: от _________ 20__ г. № __________

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 6
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с частью 20 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 6 по результатам рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий № _______ от "__" ________ 20___ г.) ________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
______________________________
6 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта оценки лицензиата: от _________ 20__ г. № __________

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 7
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* по заявлению лицензиата
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 7 , приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от ________ 20__ г. № _______ и на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности от "__" ________ 20__ г., регистрационный входящий № ________ прекратить с ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________ от ________, предоставленной _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
______________________________
7 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 8
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с пунктом 4 части 13 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 8 , приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от ________ 20__ г. № ________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности от "__" __________ 20__ г. № ________ прекратить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ______ от "__" ________ 20__ г., предоставленной ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): __________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________
ИНН: _____________________________________________________________________
ОГРН: ____________________________________________________________________
______________________________
8 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 9
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 9 , приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от "__" ________ 20__ г. № ________ прекратить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ______ от _______________, предоставленной ___________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: ____________________________________________________________________
в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений _____________________________________________________
(указать сведения)
______________________________
9 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 10
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с пунктами 1,2, 4 - 6 части 1, частями 1.1, 1.2,2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 10 приостановить с "__"________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________ от ________, предоставленной ___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
______________________________
10 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: _____________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
в связи с:
** привлечением лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований;
** назначением лицензиату административного наказания в виде административного приостановления деятельности за грубое нарушение лицензионных требований;
** невозможностью проведения контрольных (надзорных) мероприятий, в ходе которых проверяется соответствие лицензиата лицензионным требованиям:
*** отсутствие лицензиата по месту осуществления лицензируемого вида деятельности;
*** фактическое неосуществление лицензиатом лицензируемого вида деятельности;
*** иные действия (бездействие) лицензиата, повлекшие за собой невозможность проведения в отношении лицензиата контрольных (надзорных) мероприятий) ________
___________________________________________________________________________
(указать действия (бездействия))
** лицензиатом в установленный срок не устранены грубые нарушения лицензионных требований, выявленные лицензирующим органом в рамках оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям;
______________________________
** Нужное указать.
*** Нужное указать.

наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
*** на срок административного приостановления деятельности лицензиата ____ суток.
*** на срок исполнения вновь выданного предписания до "__" _______ 20__ г.

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 11
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково)*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с частями 6, 7, 7.3 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 11 , и в связи с:
______________________________
11 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

** истечением срока исполнения вновь выданного Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) предписания или подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного предписания;
** вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" ________ 20___ г. № ________;
** истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата,
** подписанием акта контрольного (надзорного) мероприятия, в ходе проведения которого не были выявлены грубые нарушения лицензиатом лицензионных требований,
на основании приказа Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от "__" ________ 20__ г. № ________ возобновить с ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________ от ________, предоставленной ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
______________________________
** Нужное указать.

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: ____________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено): _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 12
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии с частью 9 статьи 19.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 12 уведомляет о проведении в период с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. на основании приказа Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от "__" ________ 20__ г. оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
______________________________
12 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

лицензионным требованиям в форме выездной оценки по месту (местам) осуществления лицензируемого вида деятельности _______________________________
___________________________________________________________________________
(адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 13
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии с частями 1.2 и 5 статьи 14, пунктом 1 части 1 статьи 19.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 13 уведомляет, что приказом Росздравнадзора (территориальным органом Росздравнадзора) от "___" ________ 20__ г. № ________ ___________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
предоставлена лицензия на осуществление медицинской деятельности от "___" ________ 20__ г. № ________ на выполнение следующих работ (услуг), в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о предоставлении лицензии из реестра лицензий размещены в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения "http://www.roszdravnadzor.gov.ru".
______________________________
13 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 14
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 14 уведомляет, что приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от "___" ________ 20__ г. № ________ внесены изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности в части реестровой записи _____________________________________________________
(наименование лицензиата)
от "__" ________ 20__ г. № ________ в связи с: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основание изменений)
______________________________
14 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Приложение № 15
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
от 29 декабря 2021 г. № 12462

Форма

Уведомление
о необходимости устранения грубых нарушений лицензионных требований, соблюдение которых является обязательным при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* на основании действующей лицензии
______________________________
* Далее - медицинская деятельность.

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Росздравнадзора) в ходе оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям по основаниям, предусмотренным пунктом 2 части 1 ст. 19.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" 15 , на основании заявления лицензиата
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий № ________ от "__" ________ 20__ г.) при намерении лицензиата**:
______________________________
15 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.
** Нужное указать.

- выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, сведения о которых не внесены в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности;
- осуществлять лицензируемый вид деятельности по месту (местам) его осуществления, не указанным в реестре лицензий на осуществление медицинской деятельности,
выявлены грубые нарушения лицензионных требований, соблюдение которых является предметом оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям, выразившиеся в: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(нормативные правовые акты, включая их структурные единицы, предусматривающие указанные требования/информация о том, какие действия (бездействие) юридического лица (индивидуального предпринимателя) приводят или могут привести к нарушению обязательных требований)
В соответствии с пунктами 15,16 и 17 статьи 19.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляем о необходимости устранения указанных грубых нарушений лицензионных требований и уведомления Росздравнадзора об устранении указанных нарушений в срок до _______.
(не менее 10 дней)

_______________

(подпись)

__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)