Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения № 79

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ПРИКАЗ

Москва

21 января 2022 г. № 79

Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

Зарегистрирован Минюстом России 16 марта 2022 г.
Регистрационный № 67763

В соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007; 2021, № 24, ст. 4188), пунктом 3 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере обращения лекарственных средств, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июня 2021 г. № 1049 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 27, ст. 5427; 2021, № 49, ст. 8291), и пунктом 1 Положения о Федеральной службе по ветеринарному и фитосанитарному надзору, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 327 (Российская газета, 2004, 15 июля; Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 5, ст. 538), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
1.1. Форму документа, используемого Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при проведении контрольных (надзорных) мероприятий:
форма решения о приостановлении срока проведения контрольного (надзорного) мероприятия (приложение № 1).
1.2. Формы документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при проведении контрольных (надзорных) действий:
форма протокола осмотра (приложение № 2);
форма протокола опроса (приложение № 3);
форма протокола отбора проб (образцов) (приложение № 4);
форма протокола испытания (приложение № 5);
форма протокола инструментального обследования (приложение № 6);
форма акта возврата проб (образцов) (приложение № 7);
форма акта о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий (приложение № 8);
форма акта о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия (приложение № 9);
форма запроса письменных объяснений (приложение № 10);
форма объяснения (приложение № 11);
форма требования о представлении документов и (или) их копий, в том числе материалов фотосъемки, аудио- и видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации (приложение № 12).
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель С.А.Данкверт

Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

___________________________________________________________________________
(место принятия решения)

РЕШЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ СРОКА ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНОГО (НАДЗОРНОГО) МЕРОПРИЯТИЯ
___________________________________________________________________________
(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка, выборочный контроль качества лекарственных средств; плановое/внеплановое)

от "__" ________________ г. ____ час. _______ мин. № ________

1. Решение принято
___________________________________________________________________________
(указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (заместителя руководителя) контрольного (надзорного) органа или иного должностного лица контрольного (надзорного) органа, уполномоченного в соответствии с положением о виде государственного контроля (надзора), муниципального контроля, положением о лицензировании вида деятельности)
2. Решение принято на основании части 13 статьи 65 Федерального закона № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".
3. Контрольное (надзорное) мероприятие (реестровый № ______________ _______________________)___________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проводится в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения в соответствии с Решением о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" ________ 20__ г. № ________
4. Срок контрольного (надзорного) мероприятия приостанавливается на срок осуществления экспертиз или испытаний:
с "__" ____________ 20__ г., ____________ час. ___________ мин. на ________ дней.
(указывается срок, на который приостанавливается проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
принявшего решение о проведении выездной проверки)
____________
(подпись)

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Приложение № 2
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

№ ________
"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
На основании решения Россельхознадзора от "__" ________ 20__ № _____ должностными лицами Россельхознадзора:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
с ________ час. _______ мин. по ________ час. ________ мин.
в присутствии следующих лиц:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность представителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя, иных лиц, присутствующих при осмотре, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведено визуальное обследование территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, продукции (товаров) и иных предметов без вскрытия помещений (отсеков), транспортных средств, упаковки продукции (товаров), без разборки, демонтажа или нарушения целостности обследуемых объектов и их частей иными способами.
___________________________________________________________________________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)
по адресу: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с использованием технических средств _________________________________________
(наименование и модель фото (видео) аппаратуры)
Перечень осмотренных территорий (помещений) отсеков
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень досмотренных помещений (отсеков), транспортных средств, продукции (товаров), а также вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)
Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
В результате осмотра установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время осмотра:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи:
должностных лиц
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
лиц, присутствовавших при осмотре
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

В случае отказа от подписания протокола контролируемым лицом, делается надпись "отказ от подписания".

Экземпляр акта получил:"__" _____________ 20__ г.
___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)

Приложение № 3
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

№ ________
"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
должностными лицами Россельхознадзора:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
с ________ час. _______ мин. по ________ час. ________ мин.
проведен опрос следующего лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица / индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю __________________________
(подпись опрашиваемого лица)
Подписи:
должностных лиц
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
опрашиваемого лица
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

Приложение № 4
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

№ ________
"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
В соответствии с решением Россельхознадзора о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" ______________ 20__ № ________ в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):
1. ___________________________________________________________________,
2. ___________________________________________________________________,
3. ___________________________________________________________________.
(должность, ФИО должностных лиц)
в присутствии следующих лиц:
1. ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
2. ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
3. ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица/ индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных лиц, присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя, контактные данные)
Произведен отбор проб (образцов):
в _________________________________________________________________________,
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)
по адресу: _________________________________________________________________,
с использованием методик или технических средств ______________________________
в целях проведения испытаний, экспертиз в _____________________________________
(наименование экспертной организации)
расположенной: _____________________________________________________________
(адрес экспертной организации)

Перечень проб (образцов):№
п/пнаименование, идентификационные признаки проб (образцов)Производит ель, странаНомер серии (партии), если имеетсяОбщее количество на момент отбора образцов (штук / масса)Отобранное количество образцов (штук / масса)Примечание
1234567

Основная характеристика проб (образцов) на момент отбора:
вид упаковки _______________________________________________________________,
условия хранения (температура, влажность): ____________________________________,
результаты внешнего осмотра: ________________________________________________.
Пробы (образцы) опечатаны ярлыком обеспечения сохранности упаковки с соответствующей маркировкой и подписями присутствующих лиц и прилагаются к настоящему протоколу.
Информация о направлении результатов испытаний, экспертиз контролируемому лицу по адресу электронной почты / почтовому адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты или почтовый адрес)
Информация о необходимости возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующие установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз: _____________________________________________
(указать ДА/НЕТ)
Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время взятия проб (образцов) ___________________________________________________________________________

Приложение № 5
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

№ ________
"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к работе)
с ________ час. ________ мин. по ________ час. ________ мин.
по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведено испытание ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы и материалы, характерные признаки, их количество либо массу)
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)
контролируемое лицо:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица/ индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных требований _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи:
должностного лица (специалиста)
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

С результатами испытания согласенПодпись контролируемого лица
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное испытание*Подпись контролируемого лица
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

______________________________
* если Положением о виде контроля предусмотрен порядок альтернативного испытания в случае несогласия контролируемого лица с результатами испытания

Приложение № 6
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ПРОТОКОЛ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

№ ________
"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к работе)

с ________ час. _______ мин. по ________ час. ________ мин.
с участием контролируемого лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица / индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо по месту нахождения производственного объекта ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения (осуществления деятельности))
обследован _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать объект обследования)
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для определения фактических значений, показателей, действий (событий) а также подтверждения соответствия продукции (товаров) обязательным требованиям ________
___________________________________________________________________________
(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)
методики инструментального обследования: _____________________________________
Результат инструментального обследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
____________________, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, ___________________________________
Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи:
должностного лица (специалиста)
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
контролируемого лица
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

В случае отказа от подписания протокола, делается надпись "отказ от подписания".

Экземпляр протокола получил:"__" _____________ 20__ г.
___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)
Подписи:
должностных лиц
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
лиц, присутствовавших при изъятии
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

__________
(подпись)
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
________________________
(расшифровка подписи)
контролируемого лица или его представителя
___________
(подпись)*
__________
(подпись)*
________________________
(расшифровка подписи)
________________________
(расшифровка подписи)

______________________________
* в случае отказа от подписания протокола, делается надпись "отказ от подписания".

Протокол составлен в 3 экземплярах:
1 - вручается контролируемому лицу,
2 - направляется в экспертную организацию с пробами (образцами),
3 - остается у территориального органа Россельхознадзора.
Экземпляр протокола получил:"__" _____________ 20__ г.
___________________________________________
(подпись*, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)

______________________________
* в случае отказа от получения протокола, делается надпись "отказ от получения".

Приложение № 7
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

№ ________
"__" ___________ 20__ г.

В связи с необходимостью возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующих установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз в соответствии с Протоколом отбора проб № ________, составленного "__" ________________ 20__ г., должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
по адресу: __________________________________________________________________

Перечень проб (образцов), которые возвращены
№
п/пНаименование, идентификационные признаки проб (образцов)Производитель, странаНомер серииКоличество возвращенных проб (образцов)Примечание
123456

Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:
вид упаковки _______________________________________________________________,
условия хранения (температура, влажность): ____________________________________,
результаты внешнего осмотра: ________________________________________________.
Подписи:
должностного лица
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
лиц, присутствовавших при возврате
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:
1 - вручается контролируемому лицу,
2 - остается у территориального органа Россельхознадзора.

Экземпляр акта получил:"__" _____________ 20__ г.
___________________________________________
(подпись*, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)

Приложение № 8
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

АКТ
о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий

№ ________
"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(место составления)
должностными лицами Россельхознадзора:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
составлен акт о том, что по запросу
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица направившего запрос)
от "__" ___________ 20__ г. № _____________(при наличии) о предоставлении к дате "__" ___________ 20__ г. следующих документов и материалов при проведении контрольных (надзорных) мероприятий: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименования документов, материалов, информации)
по состоянию на дату "__" ___________ 20__ г. контролируемым лицом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или наименование организации, ИНН, ОГРН, адрес организации)
запрашиваемые документы ___________________________________________________
(не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном объеме):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются соответствующие документы и материалы)
Подписи:
должностных лиц:
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

Приложение № 9
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

АКТ
о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия
№ ________
"__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(место составления)
В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа Россельхознадзора) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
от _____________________________________ № _________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________
в отношении контролируемого лица: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или наименование организации, индивидуальные номера налогоплательщика, указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных лиц организации, в отношении которой проводится контрольное (надзорное) мероприятие)
по адресу __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации (филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)
должностными лицами Россельхознадзора:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии))
2. ____________________________________________________________________
в присутствии контролируемого лица (представителя):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица / индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства или регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию место работы)
с использованием технических средств _________________________________________
(наименование и модель фото (видео) аппаратуры и т.д.)
Установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)
По причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К акту прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи:
должностного лица
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
присутствующих лиц
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
контролируемого лица
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

В случае отказа от подписания протокола, делается надпись "отказ от подписания".

Экземпляр акта получил:"__" _____________ 20__ г.
___________________________________________
(подпись*, фамилия и инициалы контролируемого лица)

Приложение № 10
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ЗАПРОС
письменных объяснений

"__" ______________ 20__ г.
№ _____________________

должностное лицо Россельхознадзора (инспектор):
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
лицу, располагающему сведениями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО контролируемого лица, его представителя, свидетелей)
в соответствии со статьей 79 Федерального закона от 31.07.2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" необходимо представить письменные свидетельства (объяснения), имеющие значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований путем составления письменного документа в свободной форме
по адресу __________________________________________________________________
в срок до "__"_______________ 20__ г.
оценка соблюдения обязательных требований (объяснения) проводится в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
по адресу __________________________________________________________________
Подписи:
должностного лица,
направившего запрос

__________
(подпись)

________________________
(расшифровка подписи)

Запрос направлен по адресу __________________________________________________
путем направления ____________________________________________________
(письмо с уведомлением, иной способ направления)

Приложение № 11
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ОБЪЯСНЕНИЕ

должностным лицом Россельхознадзора:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
составлено "__" ________ 20__ г. в ________ час. ________ мин.
___________________________________________________________________________
(место составления объяснения)
со слов: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С моих слов записано верно _________________________/_________________________
(подпись / фамилия и инициалы опрашиваемого лица)
Подпись
должностного лица
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

Приложение № 12
к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21 января 2022 г. № 79

Форма

ТРЕБОВАНИЕ
о представлении документов и (или) их копий, в том числе материалов фотосъемки, аудио- и видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации

"__" ___________ 20__ г.
№ __________________

должностное лицо Россельхознадзора (инспектор):
___________________________________________________________________________
(должность, Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
В соответствии со статьей 80 Федерального закона от 31.07.2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"
контролируемому лицу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, сведения о документе, удостоверяющим личность, адрес места регистрации, наименование организации, адрес места нахождения)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований __________________________________________________________________________,
проводимой на основании ___________________________________________________
необходимо представить следующие необходимые и (или) имеющие значение документы и (или) их копии, в том числе материалы фотосъемки, аудио- и видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по адресу __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись
должностного лица
__________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)