Об утверждении формы Акта возврата образцов лекарственных средств

10 марта 2022 г. № 1745

Об утверждении формы Акта возврата образцов лекарственных средств

Зарегистрирован Минюстом России 8 апреля 2022 г.
Регистрационный № 68122

В соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007), пунктом 61 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере обращения лекарственных средств, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июня 2021 г. № 1049 "О федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере обращения лекарственных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 27, ст. 5427), приказываю:
Утвердить прилагаемую форму Акта возврата образцов лекарственных средств.

Приложение
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 марта 2022 г. № 1745

Форма

Акт
возврата образцов лекарственных средств

Дата отбора образцов: __________________________________
В соответствии с решением Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от ________ № ________ о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере обращения лекарственных средств: выездная проверка/ выборочный контроль качества лекарственных средств (нужное подчеркнуть) должностными лицами Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
возвращены _______________________________________________________________,
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, у которого проводился
отбор проб (образцов) лекарственных средств)
расположенному по адресу: __________________________________________________,
ранее отобранные пробы (образцы) лекарственных средств, спектры которых совпали с эталонными спектрами, установленными в соответствии с фармакопейными требованиями:№
п/пЛекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка)Производитель, странаНомер серииОтобранное количество образцовВозвращенное количество образцов
123456

Подписи должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора):
_______________________
(подпись)
_______________________
(подпись)
_______________________
(подпись)
____________________
(расшифровка подписи)
____________________
(расшифровка подписи)
____________________
(расшифровка подписи)

________________

__________________