Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации иабилитации инвалидов

Министерство юстиции
Российской Федерации
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
Регистрационный № 80349
от 27 ноября 2024 г.

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

Москва

2 сентября 2024 г. № 445н

Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов

В соответствии с пунктом 10 1 статьи 4 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и подпунктом 5.2.107 4 пункта 5 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610, приказываю:
1. Утвердить:
унифицированную форму журнала учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
унифицированную форму реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
унифицированную форму журнала учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
унифицированную форму карты реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2025 г.

Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н

Форма

____________________________________________________
(наименование реабилитационной организации)

ЖУРНАЛ
учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов
Начат "__" ___________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.

№
п/пДата подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги) (число, месяц, год)Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)Дата рождения (число, месяц, год)Пол (мужской, женский)ГражданствоАдрес места жительстваНомер и дата индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА)Срок окончания действия ИПРА
место пребывания (место фактического проживания)адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
12345678910

Группа инвалидности или категория "ребенок-инвалид"Целевая реабилитационная группа (код)Страховой номер индивидуального лицевого счетаРеквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услугФамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя инвалида (ребенка-инвалида) (или сопровождающего лица)Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
номердата
11121314151617

Форма реализации мероприятий и оказания услуг (полустационарная - 1, стационарная - 2, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий - 3)Реабилитационный курсВ случае отказа в реализации мероприятий и оказании услуг указать причину отказа (отказался гражданин; наличие медицинских противопоказаний; при нарушении правил внутреннего распорядка реабилитационной организации (выбрать нужное)Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)
дата началадата окончания
1819202122

Наименование фактически оказанных услугОбщее количество фактически реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг (единиц)Отметка об оказании услуг (полностью/частично)Эффективность реабилитации и абилитации (реабилитационный эффект,%)Дата направления сведений о реализации ИПРА в исполнительный орган субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности (число, месяц, год)
2324252627

Приложение № 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н

Форма
___________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации)
___________________________________________________________________________
(адрес реабилитационной организации)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер реабилитационной организации)

Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)
№ ________

Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуги) (указать нужное):
ребенок-инвалид
инвалид
инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях
Дата начала реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.
Дата завершения реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.
Договор о предоставлении услуг: № ____________ дата ___________________________
(число, месяц, год)
Форма оказания услуг:
стационарная
полустационарная
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий
Предпочтительный способ связи:
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): _____________________________

I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________
2. Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________
3. Возраст (количество полных лет):
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5. Гражданство
5.1. гражданин Российской Федерации
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. Государство: ____________________________________
6.2. Индекс: ________________________________________
6.3. Субъект Российской Федерации: ___________________
6.4. Район: _________________________________________
6.5. Населенный пункт: ______________________________
6.6. Улица: _________________________________________
6.7. Дом, корпус, строение: ___________________________
6.8. Квартира: ______________________________________
7. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)
8. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
8.1. Государство: ____________________________________
8.2. Индекс: ________________________________________
8.3. Субъект Российской Федерации: ___________________
8.4. Район: _________________________________________
8.5. Населенный пункт: ______________________________
8.6. Улица: _________________________________________
8.7. Дом, корпус, строение: ___________________________
8.8. Квартира: ______________________________________
9. Лицо без постоянной регистрации
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ___________
11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):
__________________ серия ____________ № _________ кем выдан _________________
___________________________________________ когда выдан ____________________
12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):
___________________________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):
__________________ серия ____________ № _________ кем выдан _________________
___________________________________________ когда выдан ____________________
14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):
__________________ серия ____________ № _________ кем выдан _________________
___________________________________________ когда выдан ____________________
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги:
__________________________________________________________________________
16. Контактная информация:
16.1. Контактный номер телефона: ____________________________________________
16.2. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

II. Сведения об инвалидности

17. Инвалидность:
17.1. Первая группа Вторая группа Третья группа Категория "ребенок-инвалид"
17.2. Инвалидность, установлена впервые , повторно (нужное отметить), дата установления инвалидности ________________ на срок до: ________________________
18. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):
18.1. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до: ___________________
18.2. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) № _____________________________________
19. Причина инвалидности: ___________________________________________________
20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить): высокий , средний (удовлетворительный) , низкий .
21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить): благоприятный , относительно благоприятный , сомнительный (неясный) .
22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности
Степень выраженности ограничения (1, 2, 3)
Способность к самообслуживанию
Способность к самостоятельному передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к контролю за своим поведением
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности

23. Заключение о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий и оказании услугПериод, в течение которого рекомендовано проведение мероприятий и оказание услугИсполнитель мероприятий и услуг
Социально-средовая реабилитация и абилитация

нуждается
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация

нуждается
Социально-психологическая реабилитация и абилитация

нуждается
Социально-бытовая реабилитация и абилитация

нуждается
Профессиональная ориентация

нуждается

24. Целевая реабилитационная группа:
___________________________________________________________________________
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)
25. Цели оказания услуг: Восстановление (компенсация) или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма человека полностью (частично):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Восстановление (компенсация, формирование) способности инвалида (ребенка-инвалида) к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, трудовой деятельности полностью (частично):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги

26. Результат первичной диагностики по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов):
Статус по результатам первичной диагностики
Социально-бытовой статус
Социально-средовой статус
Социально-педагогический статус
Социально-психологический статус
Профессиональный статус для целей
проведения профессиональной ориентации инвалидов (детей-инвалидов)

27. Заключение междисциплинарной команды специалистов о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Цели реабилитации и абилитации на реабилитационный курс, продолжительность ______ (количество дней):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги и фактическая реализация мероприятий и оказание услуг в рамках реабилитационного курса:
Основное направление комплексной реабилитации и абилитации
Наименование услуг
Наименование мероприятий, входящих в состав услуги
Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги (единиц)
Фактическая реализация мероприятий, входящих в состав услуги (единиц)

Исполнено
Формат реализации

групповая
индивидуальная

Социальная реабилитация и абилитация

Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитацииДиагностика
Информирование
Консультирование
Практические занятия
Итого по услуге

Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитацииДиагностика
Информирование
Консультирование
Практические занятия
Итого по услуге

Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитацииДиагностика
Информирование
Консультирование
Практические занятия
Итого по услуге

Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитацииДиагностика
Информирование
Консультирование
Практические занятия
Тренинги
Просвещение
Итого по услуге

Профессиональная реабилитация и абилитация
Услуга по профессиональной ориентацииПрофориентационная диагностика
Профориентационное информирование
Профориентационное консультирование
Профориентационная коррекция
Профессиональный отбор
Профессиональный подбор
Итого по услуге

30. Дневники специалистов междисциплинарной команды (заполняются после проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги):№ п/пДата и время реализации мероприятияНаименование мероприятий, входящих в состав услугиПолучатель услугиФормат реализацииЦель мероприятия, входящего в состав услугиМетоды или программыОборудованиеДинамические изменения
инвалид (ребенок-инвалид)законный (уполномоченный) представительгрупповаяиндивидуальная

31. Результаты оценки (первичная, повторная (контрольная) диагностика) оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуги в организации:
Наименование услуг
Результаты первичной диагностики
Результаты повторной (контрольной) диагностики
Реабилитационный эффект (%, оценка)
Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации
Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации
Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации
Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации
Услуга по профессиональной ориентации

IV. Заключение междисциплинарной команды специалистов при выписке получателя услуги из организации

32. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги реализован:
32.1. полностью
32.2. частично
33. Состав невыполненных мероприятий, входящих в состав услуги, причины неполной реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуги (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Цели реабилитации и абилитации за реабилитационный курс достигнуты:
34.1. полностью
34.2. частично
35. Члены междисциплинарной команды специалистов: _________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________
Должность __________________
Подпись
_________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________
Должность __________________
Подпись
_________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________
Должность __________________
Подпись

V. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации получателя услуги

36. Рекомендовано:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение
к реабилитационной (абилитационной) карте реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов), утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н
______________________________________________________
(наименование реабилитационной организации)

Выписка из реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)

Выдана получателю услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуг)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)
Дата рождения: число _________ месяц _______ год _________
Целевая реабилитационная группа:
___________________________________________________________________________
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)
Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в реабилитационную организацию:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Услуги оказаны в период - ________________________ - _____________________
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)

в полустационарной, стационарной форме, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (нужное подчеркнуть)
Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуг (нужное указать) реализован:
полностью
частично
Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:
___________________________________________________________________________
Причины неисполнения индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуг (указать):
___________________________________________________________________________
Результаты оценки реализованных мероприятий и оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуг в реабилитационной организации:
___________________________________________________________________________
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:
___________________________________________________________________________

МП

Приложение № 3
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н

Форма
________________________________________________
(наименование реабилитационной организации)

ЖУРНАЛ
учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям
Начат "__" ___________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.

№
п/пДата (число, месяц, год) подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее соответственно - мероприятия и услуги, получатели услуг)Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенкаДата рождения ребенка (число, месяц, год)Пол ребенка (мужской, женский)Гражданство ребенкаАдрес места жительства ребенкаНаименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенкаСтраховой номер индивидуального лицевого счета ребенка
место пребывания (место фактического проживания)адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
12345678910

Категория "ребенок-инвалид" (указывается: установлена или не установлена)Категории получателей услуг по ранней помощиФамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенкаНаименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного (уполномоченного) представителяНаименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного (уполномоченного) представителяКонтактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)Сведения о возможном отказе получателя услуг от реализации мероприятий и оказания услуг (указываются дата подачи заявления получателя услуг об отказе в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи и причина такого отказа)Сведения о возможности применения дистанционных технологий (указываются при оказании услуг на дому)
1112131415161718

наличие технического обеспечения
владение навыками использования информационных и коммуникационных технологий

Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услугФорма реализации мероприятий и оказания услугПериод реализации мероприятий и оказания услугПериод, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)Перечень мероприятий и услуг
номердатаполустационарная - 1стационарная - 2на дому - 3дата началадата окончания
192021222324252627

Отметка о реализации мероприятий и оказании услуг (оказано или не оказано)Общее количество реализованных мероприятий и оказанных услуг согласно стандарту оказания услуг (единиц)Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)В случае нереализации мероприятий и неоказания услуг указать причиныРезультат реализации мероприятий и оказания услуг
2829303132

получатель услуги отказался от реализации (оказания) того или иного вида, формы и объема мероприятий и услуг
получатель услуги отказался от реализации мероприятий и оказания услуг в целом
иные причины, указанные получателем услуги в заявлении об отказе от реализации мероприятий и оказания услуг
переход ребенка в образовательную организацию

продолжение реализации мероприятий и оказания услуг

завершение реализации мероприятий и оказания услуг

реализация мероприятий и оказание услуг в иной организации

Приложение № 4
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н

__________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)
__________________________________________________________________________
(адрес реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)
__________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

Карта реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям
№ _________

Получателем мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее - получатель услуг) является ребенок от рождения до трех лет (независимо от наличия инвалидности), который имеет ограничения жизнедеятельности либо риск развития ограничений жизнедеятельности, и его семья (далее соответственно - ребенок, семья, мероприятия и услуги) 1

Дата поступления получателя услуг: "__" ____________ 20__ г.
Дата завершения оказания услуг: "__" ____________ 20__ г.
Договор о реализации мероприятий и оказании услуг: дата _____________ № ________
(число, месяц, год)
Форма реализации мероприятий и оказания услуг

полустационарнаяв период
_____________
(число, месяц, год) -_____________
(число, месяц, год)

стационарная с сопровождающим лицомв период______________
(число, месяц, год) -_____________
(число, месяц, год)

на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий
Дата: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Предпочтительный способ связи:

по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________

______________________________
1 Статья 9 3 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ___________________________
2. Дата рождения: число ____ месяц __________ год ____________
3. Возраст (количество полных лет): __________________________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5. Гражданство:5.1.

гражданин Российской Федерации
5.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
5.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. Государство: ____________________________________
6.2. Индекс: ________________________________________
6.3. Субъект Российской Федерации: ___________________
6.4. Район: _________________________________________
6.5. Населенный пункт: ______________________________
6.6. Улица: _________________________________________
6.7. Дом, корпус, строение: ___________________________
6.8. Квартира: ______________________________________
7. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
7.1. Государство: ____________________________________
7.2. Индекс: ________________________________________
7.3. Субъект Российской Федерации:
7.4. Район: _________________________________________
7.5. Населенный пункт: ______________________________
7.6. Улица: _________________________________________
7.7. Дом, корпус, строение: ___________________________
7.8. Квартира: ______________________________________
8. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка:
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа):
________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________
когда выдан _______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка:
___________________________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):
________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________
когда выдан _______________________________________________________________
13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):
________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________
когда выдан _______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка:
___________________________________________________________________________
15. Контактная информация:
15.1. Контактный номер телефона: ___________________________________________
15.2. Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________
15.3. Иное (указать): _______________________________________________________

II. Категории получателей услуг

16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с критериями включения детей от рождения до трех лет и их семей в число потенциально нуждающихся в реализации мероприятий и оказании услуг 2 :
16.1. наличие у ребенка категории "ребенок-инвалид"
16.2. отнесение ребенка медицинскими организациями по результатам профилактического медицинского осмотра к IV либо V группе здоровья
16.3. воспитание ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, что подтверждено справкой такой организации
16.4. воспитание ребенка в семье, находящейся в трудной жизненной ситуации, или в семье, находящейся в социально опасном положении, что подтверждено заключением, выданным организациями социального обслуживания, помощи семье и детям, органами опеки и попечительства
16.5. наличие у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении, что подтверждено заключением психолого-медико-педагогической комиссии
16.6. обеспокоенность родителей или законных (уполномоченных) представителей развитием и поведением ребенка, не относящегося к категории детей, указанных в подпунктах 16.1 - 16.5 пункта 16
16.6.1. наличие у ребенка задержки развития и отклонений в поведении (без категории "ребенок с ОВЗ")
16.6.2. наличие у ребенка ограничений жизнедеятельности (без категории "ребенок-инвалид")
17. Документ, подтверждающий отнесение ребенка и его семьи к потенциально нуждающимся в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи:
___________________________________________________________________________
№ ______________ дата составления (число, месяц, год) __________________________
______________________________
2 Примерные требования к организации и осуществлению ранней помощи детям и их семьям, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2024 г. № 1099.

III. Определение потребности ребенка и его семьи в реализации мероприятий и оказании услуг, предусмотренных стандартом оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям

18. Причины обращения семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Результаты определения потребности ребенка и семьи в мероприятиях и услугах по ранней помощи на первичном приеме:
19.1. Заключение о степени выраженности затруднений активности и участия ребенка по областям жизнедеятельности согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренной на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (далее - МКФ): Показатели степени выраженности затруднений активности и участия ребенка
Области жизнедеятельностиНет затрудненийЛегкие затрудненияУмеренные затрудненияТяжелые затрудненияАбсолютные затруднения
0 баллов1 балл2 балла3 балла4 балла

Обучение и применение знаний

Общие задачи и требования

Общение

Мобильность

Самообслуживание

Бытовая жизнь

Межличностные взаимодействия

Главные сферы жизни

Жизнь в сообществах

19.2. Заключение о нарушениях функций организма у ребенка согласно МКФ (заполняется по данным медицинской документации при наличии)
Функции
Наличие нарушений (степень выраженности)
Умственные функции (функции сознания, интеллектуальные функции, волевые и побудительные функции, функции сна, функции внимания, памяти, восприятия, функции эмоций)
Сенсорные функции и боль (функции зрения, слуха, вестибулярные функции)
Функции голоса и речи
Функции сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (функции сердца, функции системы крови, функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность), функции дыхания)
Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (функции приема пищи, пищеварения, дефекации, функции сохранения массы тела, функции эндокринных желез)
Урогенитальные и репродуктивные функции (функции мочеиспускания)
Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (функции подвижности суставов, функции мышечной силы и тонуса, контроль произвольных двигательных функций, непроизвольные двигательные функции)
Функции кожи и связанных с ней структур (функции кожи, волос и ногтей)

19.3. Заключение о наличии факторов окружающей среды, отражающихся на жизнедеятельности ребенка и семьи:
Факторы окружающей среды
Облегчающие (ресурсы) факторы
Барьеры
Продукция и технологии:
- продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы;
- специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы и прочее);
- средства передвижения;
- оборудование для коммуникации, для приобретения знаний;
- обустройство жилья
Поддержка и взаимосвязи (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники и другие)
Установки социального окружения ребенка

20. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов по определению потребности ребенка и его семьи в мероприятиях и услугах:
консультация по результатам проведения первичного приема
разработка и реализация индивидуальной программы ранней помощи (далее - ИПРП)
консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП
реализация мероприятий и оказание услуг в иной реабилитационной организации (указать наименование реабилитационной организации)
21. План проведения оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП (заполняется в случае потребности ребенка и семьи в разработке и реализации ИПРП)
Вид оценки
Инструмент оценки (согласно стандарту оказания услуг)
Специалист
Дата проведения
Оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях
Оценка эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими близкими ухаживающими взрослыми
Оценка развития навыков у ребенка
Оценка мотивационных факторов

IV. Проведение оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП
22. Результаты проведения оценочных процедур для разработки ИПРП:
22.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:
№ п/пОбласть жизнедеятельностиПовседневные естественные жизненные ситуацииРезультаты оценкиФакторы окружающей средыСпециалист (должность, подпись)

22.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
Область развития
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)
Познавательная область
Социальная область
Самообслуживание
Речь
Понимание
Тонкая моторика
Крупная моторика

22.4. Результаты оценки мотивационных факторов: _______________________________
___________________________________________________________________________

V. Реализация ИПРП

23. Учет мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:№ п/пНаименование мероприятия/услугиСрок реализации/оказанияКоличество реализованных мероприятий и оказанных услугФорма предоставленияИсполнитель (должность, подпись)
ИндивидуальноВ группеОчноДистанционно

24. Данные о результатах проведения промежуточной оценки реализации ИПРП:
24.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:№
п/пОбласть жизнедеятельностиПовседневные естественные жизненные ситуацииРезультаты оценкиФакторы окружающей средыСпециалист (должность, подпись)

24.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
Область развития
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)
Познавательная область
Социальная область
Самообслуживание
Речь
Понимание
Тонкая моторика
Крупная моторика

Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г.

25. Данные о результатах проведения итоговой оценки реализации ИПРП:
25.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:№
п/пОбласть жизнедеятельностиПовседневные естественные жизненные ситуацииРезультаты оценкиФакторы окружающей средыСпециалист (должность, подпись)

25.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
Область развития
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)
Познавательная область
Социальная область
Самообслуживание
Речь
Понимание
Тонкая моторика
Крупная моторика

Дата проведения итоговой оценки: "__" __________ 20__ г.

26. Заключение междисциплинарной команды специалистов о результативности выполнения мероприятий и услуг
Показатель
Результаты (положительная динамика, отрицательная динамика, без динамики)
Области жизнедеятельности ребенка
Вовлеченность в повседневные естественные жизненные ситуации
Уровень развития ребенка
Формирование взаимодействий ребенка и родителя или других непосредственно ухаживающих за ребенком взрослых
Повышение компетентности родителей (законного (уполномоченного) представителя)

27. Реализация мероприятий и оказание услуг завершены по следующим основаниям:
Достижение ребенком возраста трех лет
Достижение целей ИПРП
Отказ получателя услуги от получения мероприятий и услуг
Невыполнение получателем услуги условий договора
Перевод ребенка в образовательную организацию
Иные причины (указать): _________________________________________________

VI. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов для получателя услуг
Дата
___________________
(число, месяц, год)

Рекомендации даны получателю услуг:
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Мероприятия реализованы и услуги оказаны в период: _____________ - _____________
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)

Форма реализации мероприятий и услуг:
полустационарная форма
стационарная форма
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий ИПРП реализована:
полностью
частично
Перечень реализованных мероприятий и оказанных услуг:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Причины неисполнения индивидуального плана мероприятий и услуг (указать):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Результат реализации ИПРП:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов, реализующих мероприятия и оказывающих услуги по ранней помощи:
Рекомендации специалиста:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
Рекомендации специалиста:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
Рекомендации специалиста:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________Междисциплинарная команда специалистов:
Специалист:_______________
должность __________
подпись _____________________
расшифровка подписи
Специалист:_______________
должность __________
подпись _____________________
расшифровка подписи
Специалист:_______________
должность __________
подпись _____________________
расшифровка подписи

__________________
(подпись)

______________________________
(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Приложение № 1
к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н

Форма

План работы по предоставлению консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям без разработки индивидуальной программы ранней помощи

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: _________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст ребенка (количество полных лет): _______________________________________
Дата составления плана: ______________________________________________________
Срок реализации плана: с __________________________ по _______________________
Перечень консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям (выбрать):
Срочное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи
Дистанционное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи
Краткосрочное консультирование ребенка и семьи
Пролонгированное консультирование ребенка и семьи
Консультирование родителей в период адаптации ребенка в образовательной организации
Консультирование специалистов и воспитателей дошкольной образовательной организации в период адаптации ребенка в дошкольной образовательной организации
Цель консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям: ________________
Учет исполнения консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям
№ п/пНаименование услугиСрок оказания услугиКоличество оказанных услугФорма оказания услугиИсполнитель
ИндивидуальноВ группеОчноДистанционно

Результат оказания консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям:
___________________________________________________________________________
Рекомендации получателю услуг: ______________________________________________

_____________
(подпись)

______________________
(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Приложение № 2
к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)

Индивидуальная программа ранней помощи
№ _________
___________________________________________________________________________
(составляется в двух экземплярах, один из которых выдается получателю услуг по ранней помощи детям и их семьям)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: __________________________________
Дата рождения: день __ месяц ____ год ___ Возраст (количество полных лет): ______
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя:
___________________________________________________________________________
Дата составления: "__" __________ 20__ г.
Период реализации: _____________ - ____________________
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)

Дата проведения промежуточной оценки реализации: "__" __________ 20__ г.
Дата проведения итоговой оценки реализации: "__" __________ 20__ г.
Цели реализации мероприятий и оказания услуг, указанных в индивидуальной программе ранней помощи (далее - ИПРП):
№ п/пОбласть жизнедеятельностиЦель для ребенкаЦель для семьиПовседневные естественные жизненные ситуацииОтметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)

Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:№ п/пНаименование услуги (мероприятия)Объем оказания услуги (реализации мероприятия) (количество)Продолжительность одной сессии (в минутах)Периодичность оказания услуги (реализации мероприятия)Форма оказания услуги (реализации мероприятия)Формат оказания услуги (реализации мероприятия)Специалист
ИндивидуальноВ группеОчноДистанционно

Междисциплинарная команда специалистов:Специалист:_______________
должность __________
подпись _____________________
расшифровка подписи
Специалист:_______________
должность __________
подпись _____________________
расшифровка подписи
Специалист:_______________
должность __________
подпись _____________________
расшифровка подписи

__________________
(подпись)

______________________________
(инициалы, фамилия)

Дата выдачи ИПРП получателю услуг: _________________________________________
(число, месяц, год)
Информация о получении ИПРП получателем услуг:
ИПРП получил (получила)___________________
(подпись получателя услуги) _________________
(инициалы, фамилия)

Приложение № 3
к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н

Форма

План работы с семьей по реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям в индивидуальной программе ранней помощи

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст ребенка (количество полных лет): ______________________________________
Дата составления плана: _____________________________________________________
Период реализации: _____________ - ____________________
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)

Специалист (должность): ____________________________________________________
Цель реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Этапы по достижению цели:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
Работа специалиста с семьей:ДатаОписание действий специалистаПланирование следующей встречи

Специалист
________________
(подпись) ___________________________
(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.