Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

ПРИКАЗ
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 16 марта 2007 г. N 172
Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности
Зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2007 г.
Регистрационный N 9340
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим приказом, и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Стародубова.
Министр М.Зурабов
_____________
Приложение ------------------------------------------------------------------- запол-|ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000 няется| ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом| (соответствующее подчеркнуть) и |___________________________________________ _______________ оста- |(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) ется в|_________________________________ N истории болезни ________ меди- | (домашний адрес) цин- |Место работы __________________ Основное/по совместительству ской | (наименование организации) (нужное подчеркнуть) орга- |Для предъявления по основному месту работы выдан листок низа- |нетрудоспособности ции |Серия ____________ N _____________
|Выдан ________________________ 20__ г. _____________________
| (число, месяц, год) (расписка получателя) ------+------------------------------------------------------------
| Л И Н И Я О Т Р Е З А
|
|ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
|ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000
|(соответствующее подчеркнуть) +---------+
|_________________________________ _______________| Печать |
|(наименование и адрес лечебного (код медицин- |медицин- |
|учреждения или его штамп) ской организации| ской |
|Выдан ______________________ 20__ г. |организа-|
| (число, месяц) | ции |
|___________________________ Возраст ____________+---------+
|(фамилия, имя, отчество (полных лет)
| нетрудоспособного) +---------+
| |МУЖ.|ЖЕН.|
|Место работы ____________________________________+---------|
| (наименование организации) |(подчерк-|
З |Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)| нуть) |
А |Для предъявления по основному месту работы выдан+---------+
П |листок нетрудоспособности
О |Серия ____________ N ______________________
Л +------------------------------------------------------------
Н | Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма,
Я |профзаболевание или его обострение, несчастный случай на
Е |производстве (его последствия), уход за больным членом семьи
Т |(в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний),
С |карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в
Я |санатории, отпуск по беременности и родам:
|____________________________________________________________
| (при отпуске по беременности и родам указать
В | предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом
Р | семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в
А |санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер,
Ч | место нахождения санатория)
О +------------------------------------------------------------
М |РЕЖИМ: |Направление в бюро МСЭ
| |__________ 20__ г.
| |Подпись председателя ВК _____
М +------------------------------+-----------------------------
Е |Отметки о нарушении режима: |Регистрация документов в бюро
Д | Подпись врача: ______ |МСЭ _________ 20__ г.
И +------------------------------|
Ц |Находился в стационаре |Освидетельствован в бюро МСЭ
И |с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|_____________ 20__ г.
Н +------------------------------|
С |Разрешена выдача (продление)|Заключение бюро МСЭ _________
К |листка нетрудоспособности| (степень
О |гражданам, находящимся вне|_____________________________
Й |постоянного места жительства | ограничения способности
|с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|_____________________________
|Подпись руководителя +-----| к трудовой деятельности)
О |медицинской |М. П.|Подпись руководителя +-----+
Р |организации ____________| |бюро МСЭ ____________ |М. П.|
Г +-----------------------------------------------------------+
А | О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
Н +------------------------------------------------------------
И | | По какое число |Специаль- |Подпись
З |С какого числа| включительно |ность и фа- | врача
А | | |милия врача |
Ц +--------------+------------------------+------------+-------
И |С ___________ |________________________| |
И |(число, месяц)|(прописью число и месяц)| |
+--------------+------------------------+------------+-------
|С ___________ |________________________| |
|(число, месяц)|(прописью число и месяц)| |
+--------------+------------------------+------------+-------
|С ___________ |________________________| |
|(число, месяц)|(прописью число и месяц)| |
+--------------+------------------------+------------+-------
|С ___________ |________________________| |
|(число, месяц)|(прописью число и месяц)| |
+------------------------------------------------------------
| ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ +---------+
|с ___________________________ _______________| Печать |
| (прописью число и месяц) (специальность,|медицин- |
| } _______________| ской |
|Выдан новый листок фамилия, |организа-|
|(продолжение) N ____________ _______________| ции |
| подпись врача) +---------+
оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________________________________________________
наименование организации Подразделение ___________ Должность(профессия) ________ Таб. N ____ Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта) ___________________________________ Не работал с "__" ___________ 20_ г. по "__" _________ 20__ г. Приступил к работе "__" ________ 20_ г. Подпись руководителя подразделения _______________________________ Подпись табельщика ______________ Дата _________________ ------------------------------------------------------------------- Продолжительность страхового стажа _____ лет ____ месяцев ____ дней Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть) Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть) Подпись руководителя кадровой службы организации __________________ -------------------------------------------------------------------
Назначение пособия
------------------ Ф. И. О. _______________________________________ назначено пособие: по временной нетрудоспособности |по беременности и родам в размере |в размере ________ % за _______ календарных |100% за ________ календарных
дней | дней по уходу за больным ребенком, членом | семьи в течение календарного года за | _____________________ календарных дней| (с учетом настоящего периода нетрудоспособности) Пособие снижено с "__" ____________ 20__ г. / в пособии отказано
(нужное подчеркнуть) по причине ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Акт формы Н-1 от "__" _______ 20__ г. _____________________________ Особые отметки ____________________________________________________
Сведения о заработной плате +-----------------------------------------------------------------+ | | Число | | Тарифная | | | |календарных| Сумма | ставка |Средний| |Расчетный период для | дней, |фактического|(должност-|дневной| | исчисления пособия |учитываемых| заработка |ной оклад,|зарабо-| | |в расчетном|за расчетный| денежное | ток | | | периоде | период |вознаграж-| | | | | | дение*) | | +---------------------+-----------+------------+----------+-------| |с "__" _____ 20__ г. | | | | | |по "__" _____ 20__ г.| | | | | +-----------------------------------------------------------------+
* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается пособие +-----------------------------------------------------------------+ | | | | | Размер | Размер | | |Число |Размер | |дневного |дневного | | |кален-|пособия| Размер |пособия, |пособия, | | |дарных|в про- |дневного|исчислен-|исчислен-| | За период |дней, |центах |пособия | ного из | ного из | | |подле-|к зара-|(в руб. | макси- | МРОТ | | |жащих |ботной |и коп.) |мального | (в руб. | | |оплате| плате | | размера | и коп.) | | | | | | пособия | | +---------------------+------+-------+--------+---------+---------| |с "__" _____ 20__ г. | | | | | | |по "__" _____ 20__ г.| | | | | | +-----------------------------------------------------------------+
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ____________________________________________
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя ____________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче) __________________________________________
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера ________ Дата _________
______________