Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы

23 мая 2022 г. № 313н

Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы

Зарегистрирован Минюстом России 5 августа 2022 г.
Регистрационный № 69549

В соответствии с абзацем пятым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 15, ст. 2506), приказываю:
1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы (далее - форма) согласно приложению.
2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования, за исключением положения пункта 2 формы в части проведения медико-социальной экспертизы дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий, который вступает в силу с 1 июня 2023 г.
3. Положения пунктов 5 и 6 формы в части использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" подлежат применению при наличии технической возможности использования указанной информационной системы, в том числе ее технической готовности к приему и передаче информации и документов, предусмотренных указанными пунктами.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 23 мая 2022 г. № 313н

(форма)

В ____________________________________
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление)
_____________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Статус заявителя ______________________
(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель)

Заявление
о проведении медико-социальной экспертизы

1. Прошу выдать____________________________________________________________:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;
индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);
провести медико-социальную экспертизу _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
с целью (нужное указать):
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки.
Сведения об умершем:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)
__________________________________________________________________________
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)
___________________________________________________________________________
(сведения о родственных связях с умершим)
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________________
__________________________________________________________________________;
(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;
несения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;
включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (далее бюро)
___________________________________________________________ в целях изменения
(полное наименование бюро)
__________________________________________________________________________
(указать цель)
обжалования решения главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро)
___________________________________________________________ в целях изменения
(полное наименование главного бюро)
__________________________________________________________________________;
(указать цель)
иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать) __________________________________________________________________________.
2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
с личным присутствием (очно);
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
сурдопереводу
тифлосурдопереводу
без личного присутствия (заочно);
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро, главного бюро).
3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность __________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ,
удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________
__________________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________________________
мобильный ________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________
4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________
__________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя ___________________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство________________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность __________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________________________
мобильный ________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________
5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы;
направить почтовым отправлением по адресу ________________________________
_________________________________________________________________________;
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса, квартиры)
направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении заявления через Единый портал).
6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить):
по телефону, включая сотовую связь;
СМС - информирование;
посредством почтовых отправлений;
по электронной почте;
личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал).
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" 1 , указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.

_____________________
Дата (день, месяц, год) ____________________
(подпись заявителя)
__________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159.