ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКВА
Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.

ФОРМА
заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Заявление № ______ принято в_________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место для фото 35 х 45 мм
Оформление свидетельства
РАЗРЕШАЮ
Руководитель
(заместитель руководителя)
____________________________________
(наименование уполномоченного органа)

_________________ __________________
(подпись) (фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа), в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
___________________________________________________________________________
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)
___________________________________________________________________________

Сведения о заявителе
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя (имена) ___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
(если имеется)

Примечание.
Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)_________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3. Семейное положение _________________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер
___________________________________________________________________________
свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол ________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) ___________________________________________________________________________
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
___________________________________________________________________________
которого имеется (имелось прежде),
___________________________________________________________________________
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) ____________________________________
(по желанию)
8. Вероисповедание ____________________________________________________
(по желанию)
9. Владение русским языком _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию ___________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки _____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа об образовании
___________________________________________________________________________
и (или) о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную
___________________________________________________________________________
деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
(Пункт в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 04.02.2015 № 92)
13. Ученая степень, ученое звание ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия ________________________
___________________________________________________________________________
15. Профессиональные знания и навыки ___________________________________
___________________________________________________________________________
(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд),
___________________________________________________________________________
стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. д.)
Месяц и год
Должность с указанием организации
Адрес организации

поступления
увольнения
Примечание.
Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации _________________________________________________________________
(в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в настоящее время и на каком основании _________________________________________
(в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
в территориальный орган МВД России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется
___________________________________________________________________________
соответствующая региональная программа, - место постоянного или временного проживания (пребывания)
___________________________________________________________________________

на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание (пребывание) в
Российской Федерации (разрешение на временное проживание, вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия)
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения ___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
___________________________________________________________________________
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве
___________________________________________________________________________
работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное
___________________________________________________________________________
образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
___________________________________________________________________________
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т. п. Соотечественниками, желающими принять участие в Государственной программе в качестве репатрианта, указанные сведения заполняются при желании.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
Фамилия, имя, отчество
(в случае изменения - прежние фамилия,имя, отчество)
Степень родства (свойства)Число, месяц, год
и место рожденияГражданство
(в случае изменения - когда
и по какой причине)Адрес места жительства
(места пребывания)Документ,удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем
и когда выдан)
Образование
и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер
и т.д. -
в случае нетрудоспособности)Владение русским языком (да, нет)Национальность (по желанию)

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку ___________________________________________________________________________
(прописью)
(Пункт в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 24.08.2022 № 1490)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
___________________________________________________________________________
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами_________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения __________________________
___________________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств _____________________________________________
по программе ипотечного кредитования ___________________________________
за счет средств иных источников _________________________________________
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я ознакомлен с установленными правом Евразийского экономического союза и законодательством Российской Федерации о таможенном регулировании порядком и условиями ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза товаров и транспортных средств для личного пользования.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в предоставлении статуса участника (члена семьи участника) Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной программой и региональной программой переселения ________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный исполнительный орган субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись _______________________ Дата заполнения _____________________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего заявление)
____________________________________________________________________________.

Подпись ________________________ Дата ___________________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Заявление __________________________ направляется в ___________________________
(фамилия и инициалы заявителя)
____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
____________________________________________________________________________.
(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)

Подпись ______________________ Дата _______________________________

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Заявление __________________________________________________________________
(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации)
для принятия решения о соответствии заявителя требованиям региональной программы переселения (не заполняется в отношении репатрианта) и в ___________________________________________________________________________
(наименование органа федеральной службы безопасности)
___________________________________________________________________________
для проверки информации о заявителе и членах его семьи, указанных в заявлении
___________________________________________________________________________.
(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)

Подпись ________________________ Дата _______________________________

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
(не заполняется в отношении репатрианта)

Информация о решении ______________________________________________________
(наименование уполномоченного исполнительного органа
субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
о соответствии заявителя _____________________________________________________
(фамилия и инициалы заявителя)
требованиям ________________________________________________________________
(наименование региональной программы переселения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)

Подпись __________________________ Дата __________________________________

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России

____________________________________
(фамилия и инициалы заявителя)
_____________________________________
(результат проверки)

Члены семьи заявителя:

____________________________________
(фамилия и инициалы члена семьи)
_____________________________________
(результат проверки)

____________________________________
(фамилия и инициалы члена семьи)
____________________________________
(результат проверки)

____________________________________
(фамилия и инициалы члена семьи)
_____________________________________
(результат проверки)

____________________________________
(фамилия и инициалы члена семьи)
_____________________________________
(результат проверки)

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)

Подпись __________________________
Дата _________________________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа
(не заполняется в отношении репатрианта)

С решением уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию региональной программы переселения,
________________________ ознакомил ________________________________________.
(фамилия и инициалы заявителя) (должность фамилия, инициалы
сотрудника, заполнившего форму)
Подпись __________________________ Дата _______________________________

Заполняется заявителем

С предлагаемыми условиями переселения в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной программой и региональной программой переселения,
__________________________________ ______________________________________.
(согласен (согласна)/не согласен (не согласна) (фамилия и инициалы заявителя)
Подпись ________________________ Дата ___________________________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы

Выдано свидетельство участника Государственной программы:

серия _________________ номер____________ дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

Свидетельство участника Государственной программы получил.
_______________________
(подпись заявителя)
"__" _______________ 20__ г.
(дата получения)

(Пункт в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 14.02.2024 № 169)