Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения итерриторий от чрезвычайных ситуаций

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ

Москва

25 октября 2021 г. № 725

Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Зарегистрирован Минюстом России 22 декабря 2021 г.
Регистрационный № 66479

В соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" 1 , пунктом 1 Положения о Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868 2 , пунктами 12, 49, 75 Положения о федеральном государственном надзоре в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. № 1013 3 , приказываю:
______________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2882.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 27, ст. 5400.

1. Утвердить форму журнала учета объектов надзора (приложение № 1).
2. Утвердить форму журнала учета предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и возражений контролируемых лиц (приложение № 2).
3. Утвердить форму учетной карточки консультации (приложение № 3).
4. Утвердить форму журнала карточек консультаций (приложение № 4).
5. Утвердить форму учетной карточки профилактического визита (приложение № 5).
6. Утвердить форму журнала карточек профилактических визитов (приложение № 6).
7. Утвердить форму протокола осмотра (приложение № 7).
8. Утвердить форму протокола досмотра (приложение № 8).
9. Утвердить форму протокола опроса (приложение № 9).
10. Утвердить форму протокола инструментального обследования (приложение № 10).
11. Утвердить форму предписания об устранении выявленных нарушений обязательных требований (приложение № 11).
12. Утвердить форму акта о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия (приложение № 12).

Временно исполняющий
обязанности Министра А.П.Чуприян

Приложение № 1

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
_____________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
_____________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Журнал учета объектов надзора

Начат: "__" ________ 20__ г.
Окончен: "__" ________ 20__ г.
На _____ листах
№ п/пНаименование объекта надзораАдресОсновной государственный регистрационный
номер (ОГРН)Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)Информация о присвоении объекту надзора определенной категории рискаРеквизиты документа о присвоении объекту надзора категории рискаДолжность, фамилия, инициалы должностного лица, за которым закреплен объект надзораНомер контрольно-наблюдательного делаОтметка о прекращении существования (эксплуатации) объекта надзора

места нахождения объекта надзораместа фактического осуществления деятельности объекта надзорамест нахождения используемых объектом надзора территории, зданий, строений, сооружений и помещений
123456789101112

Приложение № 2

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Журнал учета предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и возражений контролируемых лиц

Начат: "__" ________ 20__ г.
Окончен: "__" ________ 20__ г.
На _____ листах
№
п/пНомер и дата выданного предостереженияНаименование объекта надзора, которому выдано предостережениеАдрес места нахождения объекта надзораРеквизиты поданного объектом надзора возражения (при наличии)Результаты рассмотрения возражения, реквизиты документа (при наличии)Примечание
1234567

Приложение № 3

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка консультации
№ _____

Дата проведения консультации ________________________________________________
Консультацию проводил _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего консультацию)
Фамилия, инициалы гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица (далее - гражданин)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ________________________________
___________________________________________________________________________Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ______________________
Краткое содержание консультации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты консультации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направление в организацию __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________
(подпись должностного лица, проводившего консультацию)

Приложение № 4

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Журнал карточек консультаций

Начат: "__" ________ 20__ г.
Окончен: "__" ________ 20__ г.
На _____ листах
№
п/пНомер и дата учетной карточки консультацииФамилия, инициалы гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, получившего консультациюДолжность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего консультациюПовторность консультацииПримечание
123456

Приложение № 5

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка профилактического визита
№ ________

Дата проведения профилактического визита
___________________________________________________________________________
Профилактический визит проводил
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит)
Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
Форма проведения профилактического визита
___________________________________________________________________________
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)
___________________________________________________________________________
Обязательность профилактического визита: Да/Нет
Краткое содержание профилактического визита
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________
(подпись должностного лица, проводившего профилактический визит)

Приложение № 6

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Журнал карточек профилактических визитов

Начат: "__" ________ 20__ г.
Окончен: "__" ________ 20__ г.
На _____ листах
№
п/пНомер и дата учетной карточки профилактического визитаФамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, в отношении которого проводился профилактический визит, ОГРН, ИННПрисвоенная контролируемому лицу категория рискаДолжность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визитФорма проведения профилактического визитаМесто проведения профилактического визитаОбязательность профилактического визитаПримечание
123456789

Приложение № 7

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Протокол осмотра

"__" __________ 20__ г.Осмотр начат:
__________
(дата)
_____________
(время)
Осмотр окончен:
___________
(дата)
____________
(время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело осмотр)
на основании статьи 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" 1 и
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведен осмотр
___________________________________________________________________________
(наименование территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)
расположенного(ых) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась(ись):
___________________________________________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись)
В результате осмотра установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу осмотра прилагается(ются):
___________________________________________________________________________
(чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы)
Особые отметки:
___________________________________________________________________________
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)
Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при осмотре:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
____________________________________
(подпись)
____________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Специалист:
____________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Эксперт:
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

______________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 8

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Протокол досмотра

"__" __________ 20__ г.Досмотр начат:
__________
(дата)
_____________
(время)
Досмотр окончен:
___________
(дата)
____________
(время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело досмотр)
на основании статьи 77 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" 1 и
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведен досмотр
___________________________________________________________________________
(наименование помещений (отсеков), предметов)
расположенного(ых) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе досмотра проводилась(ись):
___________________________________________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись, вскрытие помещений (отсеков), упаковки предметов, удаление примененных к ним пломб, печатей или иных средств идентификации, разборка, демонтаж, нарушение целостности обследуемых объектов и их частей иными способами)
В результате досмотра установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К протоколу досмотра прилагается(ются):
___________________________________________________________________________
(чертеж, схема места досмотра, фото, таблицы)
Особые отметки:
___________________________________________________________________________
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)
Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при досмотре:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении досмотра:
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
___________________________________
(подпись)
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Специалист:
______________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Эксперт:
_____________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

______________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 9

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Протокол опроса

"__" __________ 20__ г.Опрос начат:
__________
(дата)
_____________
(время)
Опрос окончен:
___________
(дата)
____________
(время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело опрос)
на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" 1 и
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного
должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведен опрос контролируемого лица, должностного лица контролируемого лица
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
В результате опроса установлено:
Проведен опрос иного лица:
___________________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
В результате опроса установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые отметки:
___________________________________________________________________________
(факты отказа в участии в опросе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении опроса:
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
___________________________________
(подпись)
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
__________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Специалист:
__________________________________
_____________________
(фамилия, инициалы)

Эксперт:
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

______________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 10

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Протокол инструментального обследования

"__" ________ 20__ г.Инструментальное обследование начато:
__________
(дата)
_____________
(время)
Инструментальное обследование окончено:
___________
(дата)
____________
(время)

Место составление протокола: _______________________________________________
Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста, которое провело инструментальное обследование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании статьи 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" 1 и
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
с участием специалиста, эксперта
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведено инструментальное обследование
___________________________________________________________________________
(наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)
расположенного(ых) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе инструментального обследования использовалось(ись):
___________________________________________________________________________
(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)
Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:
___________________________________________________________________________
(наименование методики(ик)
В ходе инструментального обследования проводилась(ись):
___________________________________________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись)
В результате инструментального обследования установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):
___________________________________________________________________________
(чертеж, фото, таблицы)
Особые отметки:
___________________________________________________________________________
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)
Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при инструментальном обследовании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
___________________________________
(подпись)
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
__________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Специалист:
____________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Эксперт:
____________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

______________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007; 2021, № 24, ст. 4188.

Приложение № 11

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Предписание об устранении выявленных нарушений обязательных требований
"__" ___________ 20__ г. № ______

Должностным лицом (должностными лицами) __________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного

___________________________________________________________________________
на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
с участием специалиста, эксперта
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
на основании
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
по адресу/адресам ___________________________________________________________
(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
проведено ________________________________ контрольное (надзорное) мероприятие
(плановое/внеплановое)
___________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
В ходе проведения
___________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
выявлены следующие нарушения обязательных требований:№
п/пВид выявленного нарушения обязательных требований с указанием конкретного места выявленного нарушенияСтруктурные единицы нормативных правовых актов (их отдельных положений), содержащих обязательные требования, которые нарушеныСрок устранения выявленного нарушенияОтметка о выполнении (указывается только выполнение)
12345

Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
___________________________________
(подпись)
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Специалист:
_________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Эксперт:
__________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Предписание для исполнения получено
контролируемым лицом, представителем
контролируемого лица:
____________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Пометка должностного лица органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор, об отказе
контролируемого лица, представителя
контролируемого лица в ознакомлении
и получении предписания
__________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Приложение № 12

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

____________________
(место составления акта)
"__" ____________ 20__ г.
(дата составления акта)
______________________
(время составления акта)

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия
№ ________

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
___________________________________________________________________________
уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
с участием специалиста, эксперта
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
на основании
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
по адресу/адресам ___________________________________________________________
(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
должно быть проведено _____________________ контрольное (надзорное) мероприятие
(плановое/внеплановое)
___________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
"__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до ___ час. __ мин. Продолжительность _______
Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________
(рабочих дней/часов)
С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования контрольного (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)
При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица)
В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указание причин невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
___________________________________
(подпись)
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Специалист:
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Эксперт:
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):
___________________________________
(подпись)
___________________________________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
_____________________
(фамилия, инициалы)