Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования № 21

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

Москва

16 марта 2021 г. № 21

Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Зарегистрирован Минюстом России 25 мая 2021 г.
Регистрационный № 63616

В соответствии с пунктами 1 и 4 части 2 статьи 7 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075), пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 2, ст. 384; 2021, № 12, ст. 2000) приказываю:
Установить:
форму "Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" согласно приложению № 1;
порядок и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования согласно приложению № 2.

Председатель Е.Е.Чернякова

Приложение № 1
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 16 марта 2021 г. № 21

Форма

ОТЧЕТ
об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
за _______________ месяц 20__ г.

"__" __________ 20__ г.

I. Общие сведения о медицинской организации

КОДЫ

Дата

Код по СР
Наименование
ИНН
медицинской организации 1
_______________________
КПП
Наименование
Код по СР
обособленного структурного
КПП
подразделения
_______________________
Код по ЕРМО

______________________________
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).

II. Сведения об исполнении значений, приведенных в заявке, направленной в соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и сформированных в соответствии с ним документах

2.1. Сведения о загруженности коечной мощности
№
п/пНаименование профиля медицинской помощиСведения, представленные в заявкеФактическая загруженность коечной мощностиОтклонение

в условиях стационарав условиях дневного стационарав условиях стационарав условиях дневного стационарав условиях стационарав условиях дневного стационара

количество коек, штук
среднемесячная занятость койки, дней
плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней
количество коек, штук
среднемесячная занятость койки, дней
плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней
количество коек, штук
занятость койки за отчетный период, дней
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней
количество коек, штук
занятость койки за отчетный период, дней
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней
количество коек, штук
занятость койки за отчетный период, дней
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней
количество коек, штук
занятость койки за отчетный период, дней
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней

Всего

2.2. Сведения об объемах оказанной медицинской помощи
Объем медицинской помощи, случай
в соответстветствии с уведомлениемфактически оказаноотклонение

в условиях стационара
в условиях дневного стационара
в условиях стационара
в условиях дневного стационара
в условиях стационара
в условиях дневного стационара
среднемесячныйна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годасреднемесячныйна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года
за отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года
за отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года

2.3. Сведения об исполнении годового объема финансового обеспечения

тыс. рублейОбъем финансового обеспечения, доведенный уведомлениемСтоимость оказанной медицинской помощиОтклонение
среднемесячныйна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года

III. Сведения об оказанной медицинской помощи

3.1. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи

№ группыПрофиль медицинской помощиНаименование вида ВМП 2 Код по МКБ-10 3 Модель пациентаВид леченияМетод леченияУсловия оказания медицинской помощи
Количество случаев, штук
Количество дней пребывания на койке, дней
Стоимость медицинской помощи, рублей

за отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года
I. По всем адресам оказания медицинской помощи

Итого по № группы

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

II. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса)

Итого по № группы

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

______________________________
2 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).
3 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).

3.1.1. Расчет стоимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи

№ группыПрофиль медицинской помощиНаименование вида ВМП
Код по МКБ-10Модель пациентаВид леченияМетод леченияУсловия оказания медицинской помощиЗначениеСтоимость, рублей

норматива финансовых затратдоли заработной платыкоэффициента диффернциации
I. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса)

3.2. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
№ группыПрофиль медицинской помощиНаименование КСГ 4
Код по МКБ-10Сложность лечения пациентаСведения о прерывании случаяУсловия оказания медицинской помощиКоличество случаев, штукКоличество дней пребывания на койке, днейСтоимость медицинской помощи, рублей

Итого по КСГ

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

II. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса)

Итого по КСГ

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

______________________________
4 КСГ - клинико-статистическая группа (далее - КСГ).

3.2.1. Расчет стоимости оказания специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
№ группыПрофиль медицинской помощиНаименование КСГКод по МКБ-10Сложность лечения пациентаСведения о прерывании случаяУсловия оказанияЗначениеСтоимость, рублей

среднего норматива финансовых затрат
коэффициента приведения
коэффициента относительной затратоемкости
коэффициента дифференциации
доли заработной платы и прочих расходов
коэффициента специфики
коэффициента сложности лечения пациента
коэффициента прерванного случая

1. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса)

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)

Исполнитель
___________
(должность)
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
__________
(телефон)

"_______________" 2___ г.

Приложение № 1
к Отчету об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Сведения
о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования

"__" __________ 20__ г.

I. Общие сведения о медицинской организации

КОДЫ

Дата

Код по СР

Наименование

ИНН

медицинской организации 1
_____________________
КПП

Наименование

Код по СР

обособленного структурного

КПП

подразделения
_____________________
Код по ЕРМО

Адрес оказания

медицинской помощи
_____________________
Номер ГАР

Коэффициент дифференциации
_____________________

Отношение к коэффициенту специфики _____________________
Код

II. Сведения о пациенте

Единый номер полиса

обязательного медицинского

страхования
_____________________
Признак

Дата рождения
_____________________
Дата

Пол
_____________________
Код

III. Сведения о направлении

Номер

ИНН

КПП

Наименование направившей медицинской организации _______
Код по СР

Субъект Российской Федерации
_____________________
Код

Медицинские показания
_____________________
Код

по приказу о направлении
_____________________
Код

Диагноз основного заболевания
_____________________
Код по МКБ-10 2

Диагноз сопутствующего заболевания
_____________________
Код по МКБ-10

_____________________
Код по МКБ-10

Диагноз осложнения заболевания
_____________________
Код по МКБ-10

__________________
Код по МКБ-10

Форма оказания медицинской помощи
_____________________
Код

Условия оказания медицинской помощи ____________________
Код

Профиль медицинской помощи
_____________________
Код

Вид медицинской помощи,
_____________________
Группа ВМП 3

на получение которой направляется пациент _________________
номер ВМП

Номер направления
_____________________
Дата

Номер талона в ЕГИСЗ 4
_____________________
Дата

______________________________
2 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
3 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).
4 ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.

Исполнитель
___________
(должность)
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
__________
(телефон)

"____" __________ 2___ г.

Приложение № 2
к Отчету об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Сведения
о рассмотрении направления застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования

"__" __________ 20__ г.

I. Общие сведения о медицинской организации

КОДЫ

Дата

Код по СР
Наименование
ИНН
медицинской организации 1
___________________________
КПП
Наименование

Код по СР
обособленного структурного
КПП
подразделения
___________________________
Код по ЕРМО
Адрес оказания
медицинской помощи
___________________________
Номер ГАР
Коэффициент дифференциации
___________________________
Отношение к коэффициенту специфики _____________________
Код

II. Сведения о пациенте
Единый номер полиса обязательного медицинского

___________________________

Признак
Дата рождения
___________________________
Дата
Пол
___________________________
Код

III. Сведения о рассмотрении направления
Номер сведений о направлении
___________________________
Дата
Номер талона в ЕГИСЗ 2
___________________________
Дата
Диагноз основного заболевания
___________________________
Код по МКБ-10 3
Диагноз сопутствующего заболевания ______________________
Код по МКБ-10

___________________________
Код по МКБ-10
Диагноз осложнения заболевания __________________________
Код по МКБ-10

___________________________
Код по МКБ-10
Медицинские показания
___________________________
Код

___________________________
Код
Решение врачебной комиссии
___________________________
Код
Форма оказания медицинской помощи ______________________
Код
Условия оказания медицинской помощи ____________________
Код
Профиль медицинской помощи
___________________________
Код
Вид медицинской помощи,
___________________________
группа ВМП 4
на получение которой направляется пациент _________________
код ВМП
Наименование отделения, в которое принимается пациент _____
Код
Профиль койки
___________________________
Код
Плановая дата госпитализации

Дата

______________________________
2 ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.
3 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ- 10).
4 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).

Исполнитель
___________
(должность)
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
__________
(телефон)

"____" __________ 2___ г.

Приложение № 3
к Отчету об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Сведения
о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования

"__" __________ 20__ г.

I. Общие сведения о медицинской организации

КОДЫ

Дата

Код по СР
Наименование
ИНН
медицинской организации 1
___________________________
КПП
Наименование
Код по СР
обособленного структурного
КПП
подразделения
___________________________
Код по ЕРМО
Адрес оказания
медицинской помощи
___________________________
Номер ТАР
Коэффициент дифференциации
___________________________
Отношение к коэффициенту специфики _____________________

Код

II. Сведения о пациенте
Единый номер полиса
обязательного медицинского
страхования
___________________________
Признак
Дата рождения
___________________________
Дата
Пол
___________________________
Код

III. Сведения о госпитализации застрахованного лица
Номер случая
___________________________
Дата
Связь с сопутствующим случаем ___________________________
Дата
Номер сведений о направлении
___________________________
Дата
Дата начала лечения
___________________________
Дата
Диагноз основного заболевания
___________________________
Код по МКБ-10 2
Характер основного заболевания ___________________________
Код
Диагноз сопутствующего заболевания ______________________
Код по МКБ-10

___________________________
Код по МКБ-10
Диагноз осложнения заболевания __________________________
Код по МКБ-10

___________________________
Код по МКБ-10
Форма оказания медицинской помощи ______________________
Код
Условие оказания медицинской помощи ____________________
Код
Профиль медицинской помощи
___________________________
Код
Наименование отделения
___________________________
Код
Профиль койки
___________________________
Код
Сведения о сложности лечения пациента ____________________
Код

___________________________
Код
Номер истории болезни
___________________________

______________________________
2 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).

Исполнитель
___________
(должность)
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
__________
(телефон)

"____" __________ 2___ г.

Приложение № 4
к Отчету об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Сведения
об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования

"__" __________ 20__ г.

I. Общие сведения о медицинской организации

КОДЫ

Дата

Код по СР

Наименование

ИНН
медицинской организации 1
___________________________
КПП
Наименование

Код по СР
обособленного структурного

КПП
подразделения
___________________________
Код по ЕРМО
Адрес оказания

медицинской помощи
___________________________
Номер ГАР
Коэффициент дифференциации
___________________________

Отношение к коэффициенту специфики _____________________

Код

II. Сведения о пациенте
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования

Признак
Дата рождения
Дата
Пол
Код

III. Сведения об оказании медицинской помощи

Номер случая
_____________________
Дата
Связь с сопутствующим случаем
_____________________
Дата
Дата окончания лечения
_____________________
Дата
Форма оказания медицинской помощи
_____________________
Код
Условия оказания медицинской помощи
_____________________
Код
Наименование отделения
_____________________
Код
Диагноз основного заболевания
_____________________
Код по МКБ-10 2
Характер основного заболевания
_____________________
Код
Диагноз сопутствующего заболевания
_____________________
Код по МКБ-10

_____________________
Код по МКБ-10
Диагноз осложнения заболевания
_____________________
Код по МКБ-10

_____________________
Код по МКБ-10
Результат лечения
_____________________
Код
Исход заболевания
_____________________
Код
Сведения о сложности лечения пациента
_____________________
(единичная, множественная)
Код
Наименование сложности лечения
_____________________
Код

Код
Сведения о прерывании случая
_____________________
Код

III.I Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи
Номер группы ВМП 3
____________________
Код
Профиль медицинской помощи
____________________
Код
Наименование вида ВМП
____________________
Код
Диагноз по которому производится лечение
____________________
Код по МКБ-10
Модель пациента
____________________
Код
Вид лечения
____________________
Код
Метод лечения
____________________
Код

______________________________
3 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).

Расчет стоимости оказанной высокотехнологичной медицинской помощи
ЗначениеСтоимость, рублей
норматива финансовых затратдоли заработной платыкоэффициента диффернциации

III.II Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
Номер группы
____________________
Код
Профиль медицинской помощи
____________________
Код
Наименование КСГ 4
____________________
Код
Диагноз по которому производится лечение
____________________
Код по МКБ-10
Наименование медицинских услуг,
____________________
Код
являющихся критерием отнесения к группе
____________________
Код
Дополнительный критерий отнесения
____________________
случая к группе
____________________
Код

______________________________
4 КСГ - клинико-статистическая группа.

Расчет стоимости оказанной специализированной медицинской помощи
Значение
Стоимость, рублей
среднего норматива финансовых затраткоэффициента приведениякоэффициента относительной затратоемкостикоэффициента дифференциациидоли заработной платы и прочих расходовкоэффициента спецификикоэффициента сложности лечения пациентакоэффициента прерванного случая

III.III Детализация сведений о лечении онкологического заболевания
Повод обращения
_________________________________________
Стадия заболевания
_________________________________________
Масса тела (кг)
_________________________________________
Рост (см)
_________________________________________
Площадь поверхности тела (м 2 ) ________________________________________

Значение Tumor
_________________________________________

Значение Nodus
_________________________________________
Значение Metastasis
_________________________________________
Выявление отдаленных метастазов _____________________________________

Количество типов оказанных медицинских услуг _________________________

Тип хирургического лечения
_________________________________________
Код
Линия лекарственной терапии
_________________________________________
Код
Цикл лекарственной терапии
_________________________________________
Количество фракций проведения лучевой терапии ________________________

Тип лучевой терапии
_________________________________________
Код
Суммарная очаговая доза
_________________________________________

Диагностические мероприятия
Дата взятияДиагностический показательРезультат диагностикиСведения о получении результата диагностики

ТипКодНаименованиеКод

Сведения о введенных противоопухолевых лекарственных препаратах
Дата введенияСхема лечения пациентаДоза введенияИдентификатор лекарственного препаратаКод маркировки лекарственного препарата

НаименованиеКод

Сведения о проведении консилиума
Цель проведения консилиумаДата проведения консилиума

Исполнитель
___________
(должность)
___________
(подпись)
________________________
(расшифровка подписи)
__________
(телефон)

"____" __________ 2___ г.

Приложение № 2
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 16 марта 2021 г. № 21

Порядок и сроки
направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

1. Настоящие порядок и сроки устанавливают порядок и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация), информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - информация), в период до утверждения в соответствии с частью 3 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" 1 Правительством Российской Федерации порядка распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - переходный период) 2 .
______________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075.
2 Пункт 3 постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 2, ст. 384; 2021, № 12, ст. 2000).

2. Информация направляется федеральной медицинской организацией и (или) ее обособленным структурным подразделением в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования по форме "Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет), установленной настоящим приказом.
3. Отчет составляется по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, и представляется в течение переходного периода ежемесячно, не позднее пяти рабочих дней со дня окончания отчетного периода, за исключением случая, указанного в пункте 7 настоящих порядка и сроков.
4. Приложения №№ 1 - 4 к Отчету составляются по каждому случаю получения федеральной медицинской организацией направления застрахованного лица для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - направление), рассмотрения указанного направления, госпитализации застрахованного лица для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского состояния и оказания застрахованному лицу медицинской помощи и представляются не позднее трех рабочих дней со дня получения направления, рассмотрения направления, госпитализации застрахованного лица и оказания медицинской помощи застрахованному лицу, за исключением случая, указанного в пункте 7 настоящих порядка и сроков.
5. При формировании Отчета используются единые справочники и классификаторы в сфере обязательного медицинского страхования, ведение которых осуществляется в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования 3 .
______________________________
3 Статья 44 1 Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075).

6. Отчет подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя федеральной медицинской организации или уполномоченного им лица федеральной медицинской организации.
7. Отчеты за период с 1 января 2021 г. до дня вступления в силу приказа, которым установлены настоящие порядок и сроки, направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в течение десяти рабочих дней со дня вступления его в силу.