Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхованияна дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

14 сентября 2020 г. № 145

Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

Зарегистрирован Минюстом России 12 октября 2020 г.
Регистрационный № 60330

В соответствии с пунктом 9 Правил предоставления из резервного фонда Правительства Российской Федерации в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 августа 2020 г. № 1213 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 33, ст. 5409), приказываю:
Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Типовая форма

Заявка
на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

Коды

от "__" __________ 2020 г. Дата
Наименование субъекта Российской Федерации __________________________________________ по ОКТМО
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации__________________________________________ по Сводному реестру
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования __________________________________________ по Сводному реестру
Единица измерения__________________________________________
тыс. руб. __________________________________ по ОКЕИ
384

Наименование показателя
Код строки
Сумма средств по случаям оказания медицинской помощи за период с 1 марта по 30 июня 2020 г.
в том числе по видам и условиям оказания медицинской помощи

заболевание новой коронавирусной инфекцией и подозрение на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме и вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи
тестирование лиц на новую коронавирусную инфекцию в амбулаторных условиях

Всего (гр. 4 + гр. 5)
в том числе по лицам
Всего (гр. 7 + гр. 8)
в том числе по лицам
в том числе по заболеваниям
Всего (гр. 16 + гр. 17)
в том числе по лицам

с заболеванием новой коронавирусной инфекцией
с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией

застрахованным в системе ОМС
(гр. 7 + гр. 16)
незастрахованным в системе ОМС (гр. 8 + гр. 17)
застрахованным в системе ОМС (гр. 10 + гр. 13)
незастрахованным в
системе
ОМС
(гр. 11 + гр. 14)
Всего (гр. 10 + гр. 11)
в том числе по лицам
Всего (гр. 13 + гр. 14)
в том числе по лицам
застрахованным в системе ОМС
незастрахованным в системе ОМС

застрахованным в системе ОМС
незастрахованным в системе ОМС
застрахованным в системе ОМС
незастрахованным в системе ОМС

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
По счетам, представленным страховым медицинским организациям к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 011 + 012)
010
x
x
x
x
x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
011
x
x
x
x
x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
012
x
x
x
x
x
По счетам, представленным страховыми медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 021 + 022)
020
x
x
x
x
x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
021
x
x
x
x
x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
022
x
x
x
x
x
По счетам, представленным медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации и незастрахованным в системе ОМС, - всего, в том числе (сумма строк 031 + 032)
030

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
031

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
032
По счетам, выставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, территориальным фондам обязательного медицинского страхования соответствующих субъектов Российской Федерации - всего, в том числе (сумма строк 041 + 042)
040
x
x
x
x
x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
041
x
x
x
x
x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
042
x
x
x
x
x
По счетам, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 051 + 052)
050
x
x
x
x
x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
051
x
x
x
x
x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
052
x
x
x
x
x
Итого по счетам, принятым к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования (сумма строк 022 + 032 (в части гр. 5, гр. 8, гр. 11, гр. 14, гр. 17) + 052)
090
Размер межбюджетного трансферта к перечислению (сумма строк 022 + 052)
100
x
x
x
x
x

_________________________
(подпись)

_________________________________
(расшифровка подписи)